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施工升降機定期墜落試驗記錄表

　　
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工程名稱
施工升降機型號
試驗地點
試驗時間
使用單位
使用登記號
產權單位
產權備案號
施工升降機生產廠
施工升降機生產日期
安裝單位
監理單位
防墜器型號
防墜器合格證編號
防墜器制造廠
防墜器產品編號
防墜器標定單位
防墜器出廠日期
防墜器標定日期
防墜器標定有效期限
試驗內容吊籠提升高度（m）
吊籠制動高度（m）
試驗載荷（KN）
防墜器制動后安全開關動作情況
試? 驗? 類? 別□1.安裝完成 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□2.更換新防墜安全器 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□3.安全器裝機之日起每滿三個月時
墜落試驗結果： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ???? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??
試驗人
特殊工種證號
試驗人
特殊工種證號
試驗人
特殊工種證號
安裝單位負責人： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?年? 月? 日?產權單位負責人： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?年? 月? 日
項目機械管理員: ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ????????????? 年? ? 月? 日項目安全員(簽章): ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?年? 月? 日監理工程師(簽章)： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?年? 月? 日
備注:1、施工升降機防墜安全器定期墜落試驗參照《施工升降機齒輪錐鼓形漸進式防墜安全器》（JG121-2000）標準。 2、墜落試驗結果應簡述試驗過程及主要內容。
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