危險源周邊環境勘查記錄
| 危 險 源 名 稱 | 填報日期 | |||||||||
| 填報單位（部門） | 填?? 報? 人 | 責 任 人 | ||||||||
| 部 門 負 責 人 | 安全負責人 | 單位負責人 | ||||||||
| 危險源周邊環境情況 | 可能災害形式 | |||||||||
| 最大危險區域面積(m3) | ||||||||||
| 周邊地區情況 | 單位類型 | 數量 | 單位名稱 | 人數 | 與危險源最近距離（m） | |||||
| 住宅區 | ||||||||||
| 生產單位 | ||||||||||
| 機關團體 | ||||||||||
| 公共場所 | ||||||||||
| 交通要道 | ||||||||||
| 其??? 他 | ||||||||||
| 周邊環境對危險源的影? 響 | 類??? 型 | 數量 | 簡要說明 | |||||||
| 火??? 源 | ||||||||||
| 輸配電裝置 | ||||||||||
| 其??? 他 | ||||||||||
施工組織設計/方案申報表施工組織設計(專項)施工方案報審表落地腳手架重點部位管控表附著式提升腳手架重點部位管控表重大設備、設施檢維修審批許可證重大設備、設施檢維修記錄拆除設施交接手續從業人員職業健康監護檔案
機械設備檢查維修保養記錄表新工人三級安全教育記錄卡動火作業審批表班組班前安全活動記錄安全教育記錄表接地電阻測試記錄表安全生產隱患排查治理整改臺賬2011年度安全生產目標考核表
