作業單位

涉及相關單位（部門）

斷路原因

斷路時間

自????? 年??? 月??? 日??? 時??? 分始至????? 年??? 月??? 日??? 時??? 分止

斷路地段示意圖及相關說明：

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危害辨識

序號

安全措施

確認人

1

作業前，制定交通組織方案（附后），并已通知相關部門或單位

2

作業前，在斷路的路口和相關道路上設置交通警示標志，在作業區附近設置路欄、道路作業警示燈、導向標等交通警示設施

3

夜間作業設置警示燈

4

其他安全措施：

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實施安全教育人

申請單位意見?????????????????????????????????????????????? ?

??? 簽字：???????????? 年??? 月??? 日??? 時?? 分

作業單位意見??????????????????????????????????????????????? ?

?? 簽字：???????????? 年??? 月??? 日??? 時?? 分

有關水、電、汽、工藝、設備、消防、安全等部門會簽意見?????????? ?

簽字：???????????? 年??? 月??? 日??? 時?? 分

審批部門意見?????????????????????????????????????????????????? ?

簽字：????? ???????年??? 月??? 日??? 時?? 分

完工驗收???????????????????????????????????????????

?????????? 簽字：???????????? 年??? 月??? 日??? 時?? 分