樁號及部位

檢驗時間

200? 年? ? 月? 日

項次

檢 驗 項 目

規定值或允許偏差

檢 驗?? 結 果

檢驗方法

和頻率

規定分

實得分

1

砂漿強度(MPa)

在合格標準內

按JTJ071-98附錄F檢查

30

2

軸線偏差(mm)

50

經緯儀：每200m測5點

10

3

溝底高程(mm)

±50

水準儀：每200m測5點

10

4

墻面垂直度(mm)或坡度

±30或不陡于圖紙規定

20m拉線，坡度尺：每200m測２點

10

5

斷面尺寸(mm)

±30

尺量：每200m測２點

10

6

鋪砌厚度(mm)

不小于圖紙規定

尺量：每200m測２點

15

7

基礎墊層寬、厚(mm)

不小于圖紙規定

尺量：每200m測２點

15

? 合????? 計

100

承建單位檢查意見：

?

?????????

?

?

?

初檢：?????????????????? ? 復檢：?????????????????? 終檢：

200? 年? 月? 日?????????? 200? 年? 月? 日???????? 200? ? 年? 月? 日

?

監理單位意見：

?

?

?????????????????????????

?

?

??? ???????????監理工程師：

200? 年?? 月?? 日

?