| 單位工程名稱 |
| 單元工程量 |
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| 分部工程名稱 |
| 承建單位 |
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| 單元工程名稱、部位 |
| 評定日期 | ????????? 年??? 月??? 日 |
| 項次 | 工序名稱 | 工序質量等級 |
| 1 | 基礎面或混凝土施工縫處理 |
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| 2 | 模板 |
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| 3 | △鋼筋 |
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| 4 | 止水、伸縮縫和排水管安裝 |
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| 5 | 一期預埋件（預埋儀器）安裝 |
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| 6 | △混凝土澆筑 |
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| 評定意見 | 單元工程質量等級 |
| 工序質量????? ? 合格，主要工序－鋼筋、混凝土澆筑兩工序質量????????????? ，工序質量優良率? 為?????? %。???????
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| 承 建 單 位 | 初檢 | ??????????????????? 年?? 月?? 日 | 監?? 理?? 單?? 位 | ?
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ???????????? 年?? 月?? 日 |
| 復檢 | ??????????????????? 年?? 月?? 日 |
| 終檢 | ??????????????????? 年?? 月?? 日 |
施工組織設計/方案申報表
機械設備檢查維修保養記錄表
