序號

檢查

項目

檢查內容與要求

實測實量實查

驗 收

結 果

四

附著支承機構

模板上承受的荷載不得超過設計規定值。荷載的類型包括：模板及其支架自重、新澆混凝土自重、鋼筋自重、泵送混凝土垂直和水平荷載、混凝土輸送泵的振動力，施工人員及施工設備荷載，振動混凝土時產生的荷載，新澆筑混凝土對模板側面的壓力，傾倒混凝土時產生荷載等

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模板上的物料必須均勻擺放

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五

作業環境

模板及其系統在安裝過程中，必須設置防傾覆的臨時固定設施

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高支模施工現場應搭設工作梯、作業人員不得爬支模上下

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高支模上高空臨邊有足夠操作平臺和安全防護

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作業面臨邊防護及孔洞封嚴措施應到位

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垂直交叉作業上下應有隔離防護措施

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六

方案中其他要求

在搭設支模架的過程中，嚴禁支模架與外架連接，支模架和木坊不得超出外架

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驗收結論：

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驗

收

人

簽

名

總包單位

分包單位

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監理單位意見：

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專業監理工程師：????????????????????????????????? ???年?? 月?? 日