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煤礦典型事故案例分析培訓課件

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煤礦典型事故案例分析
備注：1
前言
開展煤礦生產安全事故典型案例分析,目的是不斷提高安全生產管理人員安全生產意識,深刻吸取事故教訓,重點從管理方面查缺補漏,警鐘長鳴、居安思危,促進安全生產,達到“一人出事故、人人受教育,一礦出事故、礦礦受教育”的警示教育效果。 
本章選取近年來發生的煤礦瓦斯煤塵、頂板、水災、火災、機電運輸及其他類零打碎敲事故典型案例,按事故經過、原因分析、防范措施、事故教訓與啟示四個層次進行闡述,以啟發煤礦安全生產管理人員把別人的事故當成自己的事故,把過去的事故當成現在的事故,針對崗位特點,壓實安全責任,防微杜漸。
備注：2
目錄
煤礦其他類零打碎敲事故案例
煤礦瓦斯煤塵事故案例
煤礦頂板事故案例
煤礦水災事故案例
煤礦火災事故案例
煤礦機電運輸事故案例
CONTENTS
01
02
03
04
05
06
備注：3
第一節 
煤礦瓦斯煤塵事故案例
煤礦典型事故案例分析
備注：4
2021.4.9
6：20
7時許
6時許
7:40
4月9日零點班,當班帶班礦長肖某彬安排10901開切眼(下)施工超前排放鉆孔。
王某鐵(班長)等6人在10901開切眼(下)清理完煤矸并支護好后,施工超前排放鉆孔。
第1個鉆孔施工至5 m時噴孔,肖某彬將人員撤至10901開切眼下出口往外約100 m處。甲烷濃度降低后肖某彬帶領工人繼續施工超前排放鉆孔。
施工至第13個排放鉆孔時,再次發生噴孔,現場人員撤至10901開切眼(下)掘進工作面兩道防突風門之間
零點班工人升井。當班一共施工13個排放鉆孔,第1個孔深5 m、其余均為4 m。
肖某彬將10901開切眼(下)打鉆噴孔嚴重等情況電話告知礦長王某深

施工單位帶班礦領導趙某波主持召開早班班前會,當班共49人入井,10901開切眼(下)盯班礦領導為李某朋。
羅某波按班前會工作安排,組織張某(班長)、陳某凱(瓦斯檢查工)、王某強、鐘某留、廖某鑾、程某、謝某書等7人到10901開切眼(下)施工超前排放鉆孔,其余人員在980車場發料、827水倉清理、10902開切眼底抽巷掘進,施工單位譚某富跟班。
7:45
李某朋、譚某富、張某、陳某凱、王某強、鐘某留、廖某鑾、程某、謝某書入井進入10901開切眼(下)
案例一、貴州省金沙縣某煤礦“4·9”較大煤與瓦斯突出事故
（一）事故經過
備注：5
8時許
8:30分許
8:47分
8:50分左右
陳某凱檢查10901開切眼(下)掘進工作面瓦斯正常,張某安排王某強、陳某凱去開切眼往外20 m左右位置搬鉆機鉆桿,譚某富將人員位置監測系統識別卡交給張某后升井
肖某彬、李某先后將噴孔嚴重等情況告知李某朋后升井
事故發生
沖擊波將進入10901運輸巷準備吊掛電纜的雜工黎某權沖倒,礦井安全監測監控系統顯示10901運輸巷回風甲烷傳感器(T2)、10901運輸巷煤倉甲烷傳感器、總回風巷甲烷傳感器先后超限報警(最高濃度達75.99%)
案例一、貴州省金沙縣某煤礦“4·9”較大煤與瓦斯突出事故
案例一、貴州省金沙縣某煤礦“4·9”較大煤與瓦斯突出事故
（一）事故經過
備注：6
直接原因
10901開切眼布置在具有煤與瓦斯突出危險性的M9煤層，10901開切眼遇地質構造，煤層變厚，構造應力和采掘應力疊加導致突出危險增大；
底抽巷穿層預抽開切眼煤巷條帶瓦斯鉆孔未覆蓋開切眼掘進區域,區域防突措施失效，煤層實際未消除突出危險性，施工超前排放鉆孔誘發煤與瓦斯突出。
案例一、貴州省金沙縣某煤礦“4·9”較大煤與瓦斯突出事故
（二）原因分析
備注：7
 施工單位主體責任不落實。
某煤礦安全生產主體責任不落實。
某煤礦掛靠的上級A公司未認真履行安全管理職責。
上級B公司履行主要投資人和實施管控的職責不到位。
間接原因
案例一、貴州省金沙縣某煤礦“4·9”較大煤與瓦斯突出事故
（二）原因分析
備注：8
案例一、貴州省金沙縣某煤礦“4·9”較大煤與瓦斯突出事故

嚴格區域和局部防突措施管理。區域和局部防突措施不到位嚴禁組織生產
傾角近30°的突出煤層相向掘進工作面距離小于60 m時,必須按規定停止一個掘進工作面掘進。
施工地點出現煤層變軟、傾角增大、揭露構造的情況下,必須采取相應措施,嚴禁搶進度進行掘進作業。
嚴禁用壓風自救系統的壓風吹工作面的瓦斯傳感器。
嚴禁在應力疊加區施工掘進工作面。
加大煤礦建設資金的投入,確保瓦斯治理到位。
嚴格落實企業主體責任,建設單位安全監管責任和施工單位現場管理責任都必須落實到位。
某煤礦、A公司、B公司的相關安全生產管理人員要履職盡責。

（三）防范措施
備注：9
案例一、貴州省金沙縣某煤礦“4·9”較大煤與瓦斯突出事故
（四）事故教訓與啟示
 隱瞞重大隱患,蓄意逃避監管。
 區域防突措施不到位。
  安全技術管理混亂。

事故教訓
備注：10
案例一、貴州省金沙縣某煤礦“4·9”較大煤與瓦斯突出事故
（四）事故教訓與啟示
隱瞞重大隱患,蓄意逃避監管,必然要發生事故。
1
2
3
4
5
隱瞞重大隱患,蓄意逃避監管,必然要發生事故。
兩個“四位一體”防突措施必須執行到位。
安全技術管理必須嚴格落實到位,安全管理與崗位職責必須明確。
本起煤與瓦斯突出事故暴露出煤礦與上級公司的部分安全生產管理人員履職盡責不到位,沒有發揮自己應有的崗位職責。
安全生產管理人員在今后的安全生產管理工作中要做到熟練掌握瓦斯防治知識,增強安全意識。
備注：11
A
2020年10月19日22時30分,某煤業公司安裝隊主持召開班前會,給當班出勤的16人安排當班工作任務,后陸續入井
B
事故前,1208回風平巷密閉墻外共8名作業人員
C
10月20日2時左右,李某斌聽到爆炸聲響
D
爆炸產生的沖擊波將東密閉墻摧毀,飛出的密閉墻料石將絞車司機郭某紅,3名跟車工李某斌、秦某斌、牛某明和班組長李某擊倒
E
絞車硐室內的黃某峰被氣浪沖暈；灑水工張某明和絞車司機張某龍自行撤退至安全區域
F
事故造成4人死亡、1人受傷,直接經濟損失1 133萬元
案例二、山西省某煤業公司“10·20”較大瓦斯爆炸事故
（一）事故經過
備注：12
案例二、山西省某煤業公司“10·20”較大瓦斯爆炸事故
直接原因

廢棄開切眼兩側密閉墻漏風使局部區域內形成瓦斯爆炸氣體條件,頂板突然垮落或劇烈變形,金屬支護材料相互摩擦或與巷道內的金屬物體撞擊產生火花,引起瓦斯爆炸;瓦斯爆炸產生的沖擊波瞬間摧毀密閉墻,飛出的密閉墻料石致人傷亡。
（二）原因分析
備注：13
案例二、山西省某煤業公司“10·20”較大瓦斯爆炸事故
01
02
間接原因
04
03
該煤業公司違反上級公司“一通三防”管理制度有關規定,東、西密閉墻不按標準設計施工，工程質量監督缺位,驗收工作走過場,導致密閉墻質量不合格,存在漏風。
該煤業公司沒有嚴格落實安全風險辨識、管控制度,對封閉廢棄開切眼內存在的風險認識不到位,存在的冒頂、爆炸等風險未進行認真辨識,管控措施不到位。
 該煤業公司安全生產管理責任落實不到位,未按要求每月組織召開重大安全風險管控分析會議,未分析重大安全風險管控措施落實情況及管控效果,未布置月度安全風險管控重點。
某集團及某分公司對該煤業公司1208舊開切眼封閉情況不了解、不掌握,沒有認真落實“變化管理”要求,對該煤業公司存在的安全問題隱患失管失察,監督檢查不到位。
（二）原因分析
備注：14

該煤業公司要完善管理制度,嚴格井下密閉墻等隱蔽工程的設計、審批、施工、驗收全過程管理。
該煤業公司要全面加強全礦井風險辨識工作。
該煤業公司要全面落實風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制。
該煤業公司主體企業要強化監督檢查,切實落實企業主體責任。
該煤業公司的相關安全生產管理人員要履職盡責,充分發揮自己的崗位職責,管理好本職范圍內的業務,把好工程標準設計關及施工安全技術措施審批關,督促施工單位按設計和措施施工,嚴把工程質量驗收關,不合格的工程質量不予驗收并督促施工單位及時整改。

案例二、山西省某煤業公司“10·20”較大瓦斯爆炸事故
（三）防范措施
備注：15
案例二、山西省某煤業公司“10·20”較大瓦斯爆炸事故
 密閉墻不合格。
安全風險辨識管控不到位。
上級公司監督檢查不到位,對該煤業公司密閉墻設計、施工、驗收工作中存在的問題隱患失管失察。
（四）事故教訓與啟示
備注：16
案例二、山西省某煤業公司“10·20”較大瓦斯爆炸事故
井下通風設施施工不合格,埋下了事故隱患,不發生事故是偶然,發生事故是必然。
井下安全風險辨識管控必須到位。
上級公司對管轄的礦井安全生產監督檢查必須到位,對存在的問題隱患失管失察必然要引發事故。
 本起瓦斯爆炸事故暴露出煤礦、上級公司的部分安全生產管理人員履職盡責不到位,沒有發揮自己應有的崗位職責。
事故啟示我們:安全生產管理人員在今后的安全生產管理工作中要提升技術管理水平,熟練掌握瓦斯防治知識和技術規范標準,提高編制與審批規程措施的能力,為礦井安全生產提供有力的技術支撐。
（四）事故教訓與啟示
備注：17
01
03
02
04
3時
因35000采區集中運輸巷第1部帶式輸送機故障,運輸工區維修,采煤機停機
19日23時30分
當班人員陸續到達工作面
2020年8月19日21時30分
某煤礦采煤三區值班技術員楊某委組織召開夜班班前會,安排工作并強調有關注意事項。當班是生產班,出勤19人
20日0時
采煤機從110#液壓支架向刮板輸送機機尾方向割煤,割至機尾后回頭向機頭方向割煤
案例三、山東省某煤礦“8·20”較大煤塵爆炸事故案例
（一）事故經過
備注：18
05
07
06
08
事故發生時
  35003綜放工作面區域共21人,徐某會、高某軍、李某民、某龍、某城5人在防沖限員站以外各崗點,某軍走出了防沖限員站,其余15人在限員站以里工作面區域。
  事故造成7人死亡、9人受傷,直接經濟損失1 493.68萬元
約6時26分
當某軍感覺一股風流從工作面吹過來,判斷工作面可能出事了,往外趕到液壓泵站用語音廣播向工作面呼叫。某軍到刮板輸送機機頭,看到工作面內煤塵飛揚,能見度低
5時55分
采煤機恢復割煤,安監員某軍離開工作面進入膠帶巷
6時36分
某軍用防爆手機向安監處匯報工作面出事了,抓緊派人下井救人
案例三、山東省某煤礦“8·20”較大煤塵爆炸事故案例
案例三、山東省某煤礦“8·20”較大煤塵爆炸事故案例
（一）事故經過
備注：19
案例三、山東省某煤礦“8·20”較大煤塵爆炸事故案例
直接原因
  35003綜放工作面采煤機截割過程中滾筒截齒與中間巷金屬支護材料(錨桿、錨索、鋼帶)機械摩擦產生的火花引燃截割中間巷松軟煤體揚起的煤塵(懸浮塵)導致煤塵爆炸。
（二）原因分析
備注：20
案例三、山東省某煤礦“8·20”較大煤塵爆炸事故案例
（二）原因分析
01
06
03
02
04
05
現場管理不到位。
安全風險管控、隱患排查治理不到位。
 技術管理不到位。
 生產組織不合理。
安全教育培訓不到位。
某集團公司監督管理不到位。
間接原因
備注：21
（三）防范措施

加強“一通三防”管理,確保防塵措施落實到位。
 強化災害治理,提高防災治災能力。
突出源頭防控,有效防控風險治理隱患。 
堅持強基固本,加強安全教育培訓工作。
提升相關安全生產管理人員履職盡責能力,發揮自己的崗位職責,管理好本職范圍內的業務,深入現場排查隱患,發現問題及時督促施工單位落實整改。
案例三、山東省某煤礦“8·20”較大煤塵爆炸事故案例
備注：22
案例三、山東省某煤礦“8·20”較大煤塵爆炸事故案例
（四）事故教訓與啟示
A
該煤礦現場管理不到位。
B
該煤礦綜合防塵措施落實不到位。
C
該煤礦防范化解風險隱患不到位。
D
該煤礦安全管理不到位。
E
某集團對該煤礦現場管理、技術管理等管理不到位。
備注：23
案例三、山東省某煤礦“8·20”較大煤塵爆炸事故案例
（四）事故教訓與啟示
生產現場未按規程措施要求作業,必然會出現安全隱患,發生生產安全事故。

生產中嚴格落實綜合防塵措施,做到減塵措施和降塵措施執行到位,從源頭上控制煤塵產生量,方能避免煤塵爆炸事故發生。

安全風險管控和事故隱患排查治理及防范化解風險隱患不到位,未將綜合防塵方面的隱患作為排查重點,為事故發生埋下隱患。

加強煤礦現場管理、技術管理、安全監督管理、安全教育培訓等全方位管理,細化責任落實,方能保障礦井安全生產。
事故啟示我們:安全生產管理人員在今后的安全生產管理工作中要提高現場安全管理水平,熟練掌握煤塵防治知識和管理標準,要經常深入生產現場檢查隱患并督導落實整改,在礦井安全生產管理中發揮應有作用。
備注：24
第二節 
煤礦頂板事故案例
煤礦典型事故案例分析
備注：25
2020年2月29日
工作至20時
事故發生后
19時
案例四、云南省某煤礦“2·29”較大頂板事故
（一）事故經過
煤礦共22人上中班。其中,在3號聯絡上山掘進工作面的5人具體工作分工是:岳某方、張某全負責U型支架安裝,許某生、袁某榮、岳某文負責攉煤裝煤。工作中,岳某方安裝U型支架時手指受傷
3號聯絡上山掘進工作面突然垮塌,垮落的煤矸將岳某良、張某全、許某生、袁某榮、岳某文5人掩埋
升井,班長岳某良便頂替岳某方繼續作業。
造成5人死亡,直接經濟損失786萬元。
備注：26
案例四、云南省某煤礦“2·29”較大頂板事故
直接原因

3號聯絡上山掘進工作面布置在M7煤層中,坡度35°,處于F18逆斷層構造帶,煤層松軟,易垮落。作業人員在支架與煤壁之間存在空幫空頂、上山掘進迎頭未采取防止煤壁垮落防護措施的情況下冒險作業,頂板垮落導致事故發生。
（二）原因分析
備注：27
1
4
2
3
間接原因
煤礦違規組織建設,蓄意隱瞞生產情況。
煤礦安全管理混亂。
 煤礦技術管理不到位。
煤礦安全教育培訓不到位。
案例四、云南省某煤礦“2·29”較大頂板事故
（二）原因分析
備注：28
（三）防范措施

切實抓好煤礦復工復產。
  切實抓好煤礦“打非治違”工作。 
 切實抓好煤礦頂板技術管理。
增強安全生產管理人員責任意識,上崗前必須經過安全生產知識和管理能力考核,取得考核合格證后方可上崗工作。
 嚴把規程措施審批關。

案例四、云南省某煤礦“2·29”較大頂板事故
備注：29
案例四、云南省某煤礦“2·29”較大頂板事故
（四）事故教訓與啟示
違規組織生產建設。
蓄意逃避監管。
安全管理混亂。
備注：30
（四）事故教訓與啟示
01
02
03
04
案例四、云南省某煤礦“2·29”較大頂板事故
違規組織生產建設,蓄意逃避監管,必然要發生事故。
“五職礦長”配備不全,工作職責不清,安全管理必然出現混亂。
 督促檢查不到位和安全管理失察也是導致事故發生的重要因素,必須增強駐礦監督員履職的責任心和督促檢查工作能力。
本起頂板事故,暴露出煤礦部分安全生產管理人員履職盡責不到位,沒有發揮自己的應有崗位職責。
事故啟示我們:安全生產管理人員在今后的安全生產管理工作中要提高現場安全管理水平,熟練掌握頂板防治知識和管理標準,提升作業規程和安全技術措施編制水平,提高作業規程和安全技術措施審批、貫徹責任意識。
備注：31
A煤礦礦長王某勇主持召開調度會，共安排10個作業地點37人下井作業
2020
11月29日 早8時
周某榮、董某彪等15人相繼下井
2020
11月29日 10：20
工作面迎頭傳來煤炮聲,一直響個不停
2020
11月29日 11：30
董某彪從-500 m水平大巷推空礦車至距61煤一上山口約10 m處,看到大量煤和水從里面沖出來,且伴有“轟隆隆”的響聲,水和煤瞬間涌至董某彪膝蓋。董某彪用背一邊擠礦車一邊扒煤,向-500 m水平大巷逃生,并大聲喊“穿水了,快跑”。 -500 m井底車場的把鉤工王某榮聽見喊聲后也立即向上逃生。兩人逃生至-230 m水平,用電話向調度室值班員王某成報告了井下透水事故情況后,自行升井。在-290 m水平作業的人員接到調度室電話后也全部自行安全升井
2020
11月29日 8：50
董某、王某、譚某3人到達-500 m水平61煤一上山,查看完工作面迎頭情況后,留下譚某文負責放煤,董某彪和王某恒到61煤北運輸巷推車
2020
事故后果
事故造成13人死亡,直接經濟損失3 484萬元
2020
11月29日 7時
（一）事故經過
案例五、貴州省六盤水市某煤礦“11·10”較大頂板事故
備注：32
案例五、貴州省六盤水市某煤礦“11·10”較大頂板事故
（二）原因分析
直接原因

110702回風聯絡斜巷布置在斷層帶,頂板不完整,木棚支護強度不夠,巷道嚴重失修,未采取超前控制幫頂的措施空頂維修作業,頂板失穩冒落導致事故發生。
備注：33
案例五、貴州省六盤水市某煤礦“11·10”較大頂板事故
備注：34
案例五、貴州省六盤水市某煤礦“11·10”較大頂板事故
（三）防范措施
防范措施
嚴禁違章指揮,嚴禁違規安排維修作業
強化風險研判意識
安全管理必須到位
加大上級公司對所屬煤礦的安全管理力度,安全檢查要做到嚴、細、實
安全生產管理人員必須落實安全責任,遵守相關規定,嚴把技術關。堅決杜絕無作業規程和安全技術措施施工
備注：35
案例五、貴州省六盤水市某煤礦“11·10”較大頂板事故
（四）事故教訓與啟示
備注：36
案例五、貴州省六盤水市某煤礦“11·10”較大頂板事故
井下任何工程施工前必須編制作業規程或安全技術措施,無作業規程或安全技術措施嚴禁施工。
違章空頂作業就是冒險蠻干,是嚴重的重生產輕安全違法違規行為,必須堅決制止和摒棄。
煤礦要實現安全生產,就必須配齊滿足生產需要的工程技術人員和特種作業人員,按規定組織從業人員進行入職培訓,只有這樣,安全管理才能到位。
本起頂板事故暴露出煤礦部分安全生產管理人員履職盡責不到位,沒有發揮自己應有的崗位職責。
事故啟示我們:安全生產管理人員在今后的安全生產管理工作中要提高現場安全管理水平,熟練掌握頂板防治知識和管理標準,提升作業規程和安全技術措施編制水平,提高作業規程和安全技術措施審批、貫徹責任意識,堅決杜絕無作業規程或無技術措施施工。
（四）事故教訓與啟示
備注：37
第三節 
煤礦水災事故案例
煤礦典型事故案例分析
備注：38
謝某賢、黃某龍、楊某強、朱某友、張某忠等5人入井

某煤礦安全副礦長彭某軍組織召開班前會,總工程師陳某、機電副礦長劉某福、機電副總楊某村(當班帶班礦領導)參加,安排井下維修110401采煤工作面回風巷、運輸巷和110702回風聯絡斜巷。當班入井28人,其中掘進一隊4名作業人員(謝某賢、黃某龍、楊某強、朱某友)到110702回風聯絡斜巷維修,瓦斯檢查工為張某忠
到達110702回風聯絡斜巷,17時8分許離開,未做任何工作安排。因110702回風聯絡斜巷中段頂板冒落,煤和矸石堵塞巷道,謝某賢、黃某龍、楊某強、朱某友先清理巷道里的煤和矸石,共清理出4車煤矸
案例六、湖南省衡陽市某煤礦“11·29”重大透水事故
（一）事故經過
2021年11月10日四點班
16時30分許
16時40分許
備注：39
事故造成4人死亡,直接經濟損失744.4萬元
謝某賢、黃某龍、楊某強在巷道右幫立圓木棚腿,瓦斯檢查工張某忠站在3人左邊(距離約1 m),朱某友在架好的第二架棚子下面遞材料。突然巷道頂板冒落,謝某賢、黃某龍、楊某強、張某忠被困,朱某友脫險后立即將情況及時報告礦調度室
朱某友、楊某強、謝某賢、黃某龍一起經副平硐到地面,用架子車裝好支護用的圓木(直徑15~20 cm,20余根)人工推到井下110702回風聯絡斜巷維修地點附近,接著開始架木棚,木棚下寬1.8 m、上寬1.5 m、高1.7 m,棚距0.8 m。新架設木棚背幫但未接頂,木棚上部還有高約2.2 m的空間。由下至上先后架了兩架木棚后,開始架第三架棚子
掘進一隊隊長賀某林到110702回風聯絡斜巷查看情況,交代現場作業人員注意安全后離開
到達110702回風聯絡斜巷維修點
案例六、湖南省衡陽市某煤礦“11·29”重大透水事故
（一）事故經過
17時10分許
17時30分許
18時30分許
20時40分許
事故后果
備注：40
案例六、湖南省衡陽市某煤礦“11·29”重大透水事故
（二）原因分析
直接原因

A煤礦超深越界在-500 m水平61煤一上山巷道式開采急傾斜煤層,在礦壓和上部水壓共同作用下發生抽冒,導通上部B煤礦-350~-410 m采空區積水,老空積水迅速潰入A煤礦-500 m水平,并迅速上升穩定至-465 m,導致井巷被淹,造成重大人員傷亡。
備注：41
（二）原因分析
案例六、湖南省衡陽市某煤礦“11·29”重大透水事故
備注：42
案例六、湖南省衡陽市某煤礦“11·29”重大透水事故
（三）防范措施
嚴厲打擊非法開采國家資源、隱瞞超深越界開采行為
強化安全管理,認真落實企業主體責任
嚴禁違法組織生產,堅決打擊逃避政府部門監管違法生產行為	
杜絕違章指揮、冒險蠻干行為
安全生產管理人員要認真履行職責,嚴把技術管理關
OPTION 01
OPTION 02
OPTION 03
OPTION 04
OPTION 05
備注：43
案例六、湖南省衡陽市某煤礦“11·29”重大透水事故
（四）事故教訓與啟示
A煤礦在-500 m水平61煤采掘期間,明知工作面上方采空區存在積水,仍然心存僥幸,冒險蠻干,在老空水淹沒區域下違規開采急傾斜煤層
長期超深越界,盜采國家資源
 違規申領火工品且管理混亂
違法組織生產

A煤礦采用巷道式采煤,坑木支護,采掘布局混亂,多頭作業,通風系統不健全,未形成2個安全出口
備注：44
案例六、湖南省衡陽市某煤礦“11·29”重大透水事故
（四）事故教訓與啟示
煤礦存在重大事故隱患冒險作業,不發生事故是偶然,發生事故是必然。因此,這起事故警示我們,存在重大事故隱患不整改而繼續冒險作業,必然要發生事故。
A煤礦逃避執法監督監察,違法違規組織生產。
作為安全生產管理人員要深刻吸取這起事故的教訓,認真履行好工作職責,嚴格依法依規組織生產,遇有重大事故隱患必須立即整改,絕不能冒險作業。
本起透水事故暴露出煤礦部分安全生產管理人員履職盡責不到位,沒有發揮自己應有的崗位職責。
事故啟示我們:安全生產管理人員在安全生產管理工作中必須有法治意識,熟練掌握防治水知識和管理標準,提高技術資料管理責任意識,堅決不允許私自篡改技術參數和杜絕技術資料造假。
備注：45
案例七、新疆維吾爾自治區呼圖壁縣某煤礦“4·10”重大透水事故
（一）事故經過
新疆某煤礦(以下簡稱A煤礦)綜掘八隊、綜掘三隊各自召開班前會,安排當班回風巷、運輸巷進行掘進作業,運輸巷進行探放水鉆探作業。當班井下帶班領導為生產副礦長嚴某平
嚴某平和27名工人入井。綜掘八隊張某亮等10人在回風巷掘進作業,綜掘三隊曹某力等人在運輸巷掘進作業,探水隊陳某星等人在運輸巷第九循環鉆場施工探放水鉆孔,安全員王某喜,瓦斯檢查工鮮某林、陳某輝負責巡檢,水泵工黃某華到水泵房抽水,帶式輸送機司機楊某元到運輸上山煤倉口開帶式輸送機
回風巷迎頭甲烷傳感器信號上傳中斷,煤礦監控中心站系統報警。在回風巷二部帶式輸送機機頭作業的司機林某雨突然聽到迎頭方向傳來“嘭”的一聲悶響,隨后輸送帶松弛,電機斷電,照明燈熄滅,同時他感覺風量增大、明顯變涼,立即向迎頭打電話,聽到電話發出忙音便意識到出事了,扔下電話就向外跑。他跑出回風巷后,看到鮮某林、王某喜和一部帶式輸送機司機陳某秋在五岔門,遂急忙喊“老王,迎頭出事了,趕緊跑”。王某喜拿起電話準備向調度室匯報,同時看見水從平巷流出,隨即放下電話大喊“跟我走,出事了,趕緊跑”。陳某秋、林某雨、王某喜多人沿著軌道上山向上跑逃生,鮮某林反方向朝下往井底車場跑去
李某沛向運輸巷工作面打電話,通知井下帶班領導嚴某平“回風巷透水了,抓緊撤人”
此次事故造成21人死亡,直接經濟損失7 067.2萬元
2021年4月10日15時左右
15時30分前后
18時11分許
18時15分20秒
事故后果
備注：46
案例七、新疆維吾爾自治區呼圖壁縣某煤礦“4·10”重大透水事故
（二）原因分析
直接原因

B4W01回風巷掘進至1 056.6 m(平距)時,掘進迎頭與B煤礦1號廢棄軌道上山之間的煤柱僅有1.8 m。A煤礦違章指揮、冒險組織掘進作業,在老空積水壓力和掘進擾動作用下,B煤礦老空水突破有限煤柱,通過1號廢棄軌道上山潰入A煤礦B4W01回風巷,造成重大透水淹井事故。
備注：47
案例七、新疆維吾爾自治區呼圖壁縣某煤礦“4·10”重大透水事故
備注：48
案例七、新疆維吾爾自治區呼圖壁縣某煤礦“4·10”重大透水事故
（三）防范措施
踐行安全發展理念,推進煤礦安全工作。
強化主體責任落實,嚴格規范管理。
嚴格落實防治水措施,全面排查防治水工作漏洞。
加強技術服務管理,保障技術支撐質量。
嚴格托管條件準入,規范煤礦托管工作。
安全生產管理人員要認真履行職責,嚴把技術管理關。
備注：49
案例七、新疆維吾爾自治區呼圖壁縣某煤礦“4·10”重大透水事故
（四）事故教訓與啟示
違章指揮、冒險作業
技術服務機構出具報告與事實不符
 安全管理不到位
地方安全監管不到位
拒不執行停產指令
備注：50
案例七、新疆維吾爾自治區呼圖壁縣某煤礦“4·10”重大透水事故
（四）事故教訓與啟示
我們要從事故中吸取教訓、痛下決心,進一步增強安全生產意識
這起事故充分暴露出事故煤礦嚴重違法違規組織生產,違章指揮、冒險作業,法治意識淡薄,重生產輕安全思想嚴重作祟
這起事故也暴露出煤礦上級公司管理層級多、安全管理弱化,職責不清,管理不到位,導致安全管理失察失控。
本起透水事故暴露出煤礦部分安全生產管理人員履職盡責不到位,沒有發揮自己應有的崗位職責
事故啟示
事故啟示我們:安全生產管理人員在今后的安全生產管理工作中要提高技術管理水平,熟練掌握防治水知識和管理標準,提高技術管理責任意識,嚴把規程措施審批關,堅決抵制和制止無規程措施施工。
備注：51
煤礦典型事故案例分析
第四節 
煤礦火災事故案例
備注：52
F
事故后果
造成23人死亡、1人重傷,直接經濟損失2 632萬元
E
17時50分
陸續向某區委區政府以及相關部門報告事故情況
D
17時17分
該煤礦調度值班員見監控系統總回風CO傳感器顯示濃度一直在上升,立即向某區能源局值班室報告了事故。某區能源局接到事故報告
A
2020年12月4日8時左右
某回收公司回撤人員陸續到達某煤礦井下開展回撤工作
案例八、重慶市某煤礦“12·4”重大火災事故
（一）事故經過
A
B
C
D
E
F
16時40分左右
回撤人員在-85 m水泵硐室內違規切割2號、3號水泵吸水管時,掉落的高溫熔渣引燃了水倉吸水井內沉積的油垢,進而引燃了水倉中留存的巖層滲出油,油垢和巖層滲出油燃燒產生大量有毒有害煙氣
B
16時57分
調度值班員看見監控系統顯示礦井總回風巷CO傳感器超限報警,CO濃度不斷上升,立即向礦長雷某云電話報告
C
備注：53
案例八、重慶市某煤礦“12·4”重大火災事故
（二）原因分析
直接原因

某回收公司在該煤礦井下回撤作業時,回撤人員在-85 m水泵硐室內違規使用氧氣/液化石油氣切割水泵吸水管,掉落的高溫熔渣引燃了水倉吸水井內沉積的油垢,進而引燃了水倉中留存的巖層滲出油,油垢和巖層滲出油燃燒產生大量有毒有害煙氣,在火風壓作用下蔓延至進風巷,造成人員傷亡。
備注：54
案例八、重慶市某煤礦“12·4”重大火災事故
（三）防范措施
加強煤礦駐礦安監員管理
加強巖層滲出油的管理
嚴格落實企業安全生產主體責任
加強煤礦安全生產工作的領導
備注：55
案例八、重慶市某煤礦“12·4”重大火災事故
（四）事故教訓與啟示
教訓
啟示
該煤礦未按上報的回撤方案組織回撤作業
某回收公司不具備煤礦井下作業資質
某煤礦和某回收公司安全管理混亂
堅持安全第一方針,是抓好安全生產的重中之重
落實好企業安全生產主體責任是企業安全發展的基礎
暴露出管理人員履職盡責不到位
事故啟示我們:安全生產管理人員在今后的安全生產管理工作中要提高安全責任意識,真正做到依法辦礦、依法管礦、履職盡責。
備注：56
煤礦典型事故案例分析
第五節 
煤礦機電運輸事故案例
備注：57
案例九、內蒙古自治區赤峰市某煤礦“5·11”機電事故
（一）事故經過
2021.5.10 
2021.5.11
2021.5.11
2021.5.11

2021.5.11

21時左右
某煤礦3102綜采工作面出現跳電故障
早6時30分
該煤礦召開調度會,礦長劉某在會上針對3102綜采工作面跳電故障,安排機電礦長陶某富查找跳電原因,陶某富安排采煤隊負責查找原因
綜采隊隊長張某陽組織召開班前會,機電副隊長安排檢修班班長帶電工查找跳電原因。班前會結束后曹某坤叫電工陳某利、李某峰到井下3102綜采工作面運輸巷移動變電站處等他
7時左右
曹某坤和陳某利、李某峰3人在移動變電站處會合。曹某坤說先檢查移動變電站(10 kV變1 140 V)低壓端,李某峰在低壓端開關通過漏電試驗使低壓端斷電,陳某利核實低壓端已停電。陳某利檢查低壓端開關接線室,李某峰檢查星型點接線室,均未發現故障,曹某坤看了一遍也未發現故障,于是蓋好防護蓋,擰緊螺栓。然后,曹某坤安排李某峰去看乳化液泵,自己和陳某利檢查移動變電站高壓端。曹某坤說“停電了,咱們打開看看”,然后安排陳某利打開高壓端開關右側防護蓋,他自己打開左側防護蓋
9時左右
李某峰從乳化液泵站返回途中看見曹某坤倒地,就喊:“出事了!”陳某利迅速趕到,發現左側防護蓋已經打開,曹某坤倒在地上,對喊聲沒有反應
9時50分左右
備注：58
案例九、內蒙古自治區赤峰市某煤礦“5·11”機電事故
（二）原因分析
直接原因

采煤隊檢修班班長曹某坤違反《煤礦安全規程》,在未采取安全防護措施、未確認斷電的情況下打開移動變電站高壓端開關防護蓋,觸電身亡。
z
煤礦安全教育培訓不到位
01
z
煤礦現場安全管理和監督檢查不到位
02
z
煤礦安全管理主體責任落實不到位
03
間接原因
備注：59
煤礦變化管理的策略：技術升級，設備更新，人員培訓等
04
完善并嚴格執行檢修制度和安全技術措施,加強設備維護更新與檢修,及時排除故障,確保生產連續、正常。
加強現場安全管理和安全監督,制定有效的電氣設備檢修現場安全監督措施,嚴格執行《煤礦安全規程》和安全管理制度。
加強從業人員安全教育培訓。
深刻吸取事故教訓,認真反思事故原因,舉一反三,加強隱患排查治理,扎實開展全員事故警示教育,杜絕煤礦事故發生。
案例九、內蒙古自治區赤峰市某煤礦“5·11”機電事故
（三）防范措施
備注：60
案例九、內蒙古自治區赤峰市某煤礦“5·11”機電事故
（四）事故教訓與啟示
安全培訓不到位,職工無證上崗,必然要發生事故
現場安全檢查和安全監督流于形式,檢修電氣設備不執行相關規定,必然要出現事故。
 煤礦對機電設備管理弱化,管理人員履職盡責不到位,有制度不去落實,必然要發生事故。
備注：61
（四）事故教訓與啟示
案例九、內蒙古自治區赤峰市某煤礦“5·11”機電事故
1
4
2
3
職工安全意識淡薄,自主保安能力差,互保責任落實不到位,必然要發生事。
檢修電氣設備必須嚴格執行《煤礦安全規程》和相關管理制度
煤礦必須嚴格落實安全管理主體責任,必須重視機電設備日常管理維護
 本起機電事故暴露出煤礦部分安全生產管理人員履職盡責不到位,沒有發揮自己應有的崗位職責
事故啟示我們:安全生產管理人員在今后的安全生產管理工作中要提高現場管理水平,熟練掌握機電管理標準,增強同“三違”行為作斗爭的勇氣,經常深入現場查隱患并督促施工單位落實整改。
事故啟示
備注：62
案例十、寧夏回族自治區某煤業有限公司“10·20”運輸事故
11時左右
10時50分左右
10時45分左右
10時5分左右
2020.10.20 10時左右
兩人行至2 230 m處,看見張某趴在靠左側巷道的水溝內,脖子搭在巷幫斜放的六棱鉆桿上(直徑22 mm,長度為1 800 mm),頭部后仰,離地面400 mm,額頭有血跡,在鉆桿上距其頭部上方100 mm處有少許血跡,左手朝后,右手、安全帽、防塵口罩均壓在腹部下面,兩只膠靴均未穿戴,一只在水溝內,一只在身體前部1 500 mm左右軌道中間。現場六棱鉆桿向巷外方向約100 mm處有一撬杠斜放在巷幫,長約1 000 mm。
另發現傷者附近巷幫約9 m范圍內電纜掛鉤被打斷,斷裂點距底板高度約1 m。王某興立即報告生產調度中心,并組織現場人員對傷者進行了心肺復蘇急救
制作簡易支架將傷者送往地面,傷者經搶救無效死亡
安全督查組主任王某興與安檢員王某銀到達2 200 m絞車處,此時絞車正在運行,等待幾分鐘,待絞車停止后,兩人繼續前行
某煤業有限公司職工張某隨無極繩梭車行駛到2 245 m無極繩絞車尾輪處,協助運輸人員將裝有支架頂梁的重車停穩后,將內、外兩部JSDB-19型雙速絞車的鉤頭掛好,從2 230 m處道岔倒出兩輛30 t空平板車,負責無極繩絞車運輸人員將無極繩絞車開往梭車機頭方向,張某留在作業地點,準備工作
裝有2#過渡支架頂蓋的平板車輛(約12 t)開始向開切眼方向運輸,由虎某林操作2 200 m處JSDB-19型雙速絞車,任某忠操作開切眼上口處JSDB-19型雙速絞車對拉
（一）事故經過
備注：63
案例十、寧夏回族自治區某煤業有限公司“10·20”運輸事故
（二）原因分析
直接原因

111204安裝工作面回風巷距巷口2 200 m處絞車鋼絲繩彈出,擊中張某,致其死亡,是本次事故的直接原因。
備注：64
1
現場設備設施管理不到位
2
安全教育培訓工作不到位
5
規章措施執行力不強
4
現場安全設施缺失,隱患排查整改不到位
3
技術管理不到位,設施設計把關不嚴
二郭家灣煤礦以“家”文化引領,推動本質安全提升
（二）原因分析
案例十、寧夏回族自治區某煤業有限公司“10·20”運輸事故
間接原因
備注：65
案例十、寧夏回族自治區某煤業有限公司“10·20”運輸事故
（三）防范措施
加強技術管理工作
嚴格執行各項安全技術管理規定,防止事故發生。
加強機電運輸設備安全管理
絞車運行期間要嚴格執行“行車不行人,行人不行車”的規定
 加強安全管理力度
及時排查存在的事故隱患,保證運輸作業線路安全暢通
加大職工安全教育培訓力度
加強對作業規程和操作規程的學習貫徹,加強職工的安全意識,杜絕“三違”現象的發生
深刻吸取事故教訓
針對本次事故要按照“四不放過”的原則召開事故教育反思會
備注：66
現場安全設施缺失,隱患排查整改不到位
現場設備設施管理不到位
規章措施執行力不強
技術管理不到位,設施設計把關不嚴
（四）事故教訓與啟示
案例十、寧夏回族自治區某煤業有限公司“10·20”運輸事故
備注：67
。
加強煤礦井下作業現場絞車的管理、使用與維護,否則,出現隱患必然要發生安全事故。
安全生產管理人員對作業現場安全設施要認真檢查,對存在的隱患排查必須到位,不出現設備設施邊運行邊整改現象,必須負起責任。
強化技術管理,設施設計必須符合生產實際,為生產提供安全可靠的技術支撐和堅實的基礎保障。
強化職工安全教育培訓,增強其安全意識和自保意識,杜絕“三違”不安全行為,才能夠確保安全生產。
本起運輸事故暴露出煤礦部分安全生產管理人員履職盡責不到位,沒有發揮自己應有的崗位職責。
（四）事故教訓與啟示
案例十、寧夏回族自治區某煤業有限公司“10·20”運輸事故
備注：68
煤礦典型事故案例分析
第六節 
煤礦其他類零打碎敲事故案例
備注：69
12月1日
21時
采煤工區區長陳某峰組織召開班前會安排當班工作，安排王某民、趙某樹共同負責鋪網、掛鉸接頂梁工作
A
12月2日2時30分左右
采煤機運行至距下出口9.9 m處停機,工作面刮板輸送機也停止運行
C
3時7分左右
王某民、趙某樹在工作面刮板輸送機未停止運行的情況下作業，王某民跨站在刮板輸送機溜槽沿上托舉鉸接頂梁時身體失穩,仰面跌倒在運行的刮板輸送機上,被刮板輸送機帶向4 m遠的采煤機機尾底部，趙某友聽到后迅速停止了刮板輸送機運行,此時王某民腹部以下已被擠入采煤機機尾下方和刮板輸送機溜槽之間
E
22時
隊長趙某友帶隊下井到達60306采煤工作面
B
2時45分左右
王某民看到刮板輸送機上有余煤,隨即開啟刮板輸送機,并讓趙某友在機頭看著,等工作面浮煤清理干凈后停機。
D
7時5分
王某民后經救援送醫,經搶救無效死亡。
F
案例十一、山東省萊蕪市某煤礦“12·2”運輸事故
（一）事故經過
備注：70
直接原因

采煤工區副班長王某民在刮板輸送機未停止運行的情況下,違章跨站在采煤工作面刮板輸送機溜槽沿上進行掛鉸接頂梁作業,摔倒在運行的刮板輸送機上,被刮板輸送機拖入采煤機機尾與溜槽之間擠傷致死。
職工現場互保、聯保制度不落實
與王某民共同負責鋪網、掛鉸接頂梁作業的支護工趙某樹未及時制止王某民的違章作業。
區隊安全管理不到位
區隊現場管理不到位,區隊管理人員對作業現場違章作業行為未及時發現并制止。
安全監督檢查不到位
安檢員對現場的薄弱環節監督檢查不到位,對現場職工違章作業行為未及時發現和制止。
間接原因
案例十一、山東省萊蕪市某煤礦“12·2”運輸事故
（二）原因分析
備注：71
要強化區隊安全管理工作,堅決杜絕違章指揮、違章作業行為。要堅持嚴管與厚愛相結合,體現對從業人員的“人文關懷”,從根本上解決安全生產工作“上熱下冷”的現象,提升礦井安全生產保障能力。
強化礦井基層
基礎工作
結合礦井實際,進一步優化生產系統。礦井受歷史條件影響,提升運輸環節多,個別地點運輸不連續、運輸設備不匹配,要進一步加大安全生產投入,提高采掘機械化水平,積極實施“機械化換人、自動化減人”,提高礦井防災抗災能力。
提升安全
保障能力
要加強職工安全教育培訓,確保從業人員具備必要的崗位知識和技能,切實增強從業人員的安全意識、風險辨識能力和遵章作業的自覺性。要采用“走出去,請進來”等方式加強對安全生產管理人員的培訓,不斷提升其安全管理能力和水平。
強化安全
教育培訓
加強對薄弱人物排查,嚴格執行作業規程、操作規程和現場隱患排查治理制度,做到不安全不生產。加強對生產地點、生產環節全過程監督檢查。要強化煤礦安全生產標準化建設,嚴格工程質量考核驗收,全面抓好工程質量的動態管理。
加強現場安全
監督管理
3
4
2
1
（三）防范措施
案例十一、山東省萊蕪市某煤礦“12·2”運輸事故
備注：72
1
職工互保、聯保制度不落實,職工違章作業無人抵制和制止,是發生事故的根源
2
基層區隊抓現場安全管理松懈,對職工違章行為不聞不問,必然要發生事故
3
煤礦安監部門不重視安全檢查和監督,漠視職工違章作業,必然要發生事故
（四）事故教訓與啟示
案例十一、山東省萊蕪市某煤礦“12·2”運輸事故
備注：73
3
要加大安全檢查和監督力度,提高安檢員的管理能力,對現場的薄弱環節監督檢查必須  到位,發現職工違章必須制止。
4
安全生產管理人員在今后的安全生產管理工作中要提高現場管理水平,熟練掌握運輸管理知識,提高現場安全管理能力,增強安全責任意識。
1
2
要建立職工現場互保、聯保制度并認真落實,發現職工違章行為必須及時制止
強化區隊安全管理是實現安全生產的根本,不重視區隊現場管理為事故的發生埋下了隱患
（四）事故教訓與啟示
案例十一、山東省萊蕪市某煤礦“12·2”運輸事故
備注：74
2021年7月25日4時
某煤礦綜采二區6點班召開班前會,跟班副區長張某、班長何某善等15名人員參加,何某善安排了生產任務,張某安排何秋某帶領4人到復采01工作面回撤支架,安排職工韓某起、李某學、李某風、張某紅、韓某杰、王某兵6人到復采02工作面安裝支架,2名電工到風巷拖運電纜,1名泵站司機操作乳化泵。
約6時
王某兵等6人先后到達復采02工作面,李某學負責操作開切眼內回柱絞車,韓某杰負責操作開切眼上口回柱絞車,韓某起、王某兵負責卸支架、擺正支架,李某風、張某紅負責調整擺正支架的高度、連接液壓管路。
約9時40分
約9時40分,46#支架運至卸架位置,韓某杰將開切眼上口的絞車手剎按到底,并在絞車那看著,韓某起開始將開切眼內回柱鉸車的鉤頭利用40T鏈子連接到車盤上支架底座拉環上,李某學在緊固開切眼內回柱絞車電機的螺栓,王某兵拆卸車盤上固定支架的螺栓。
約9時50分
韓某起已將鉤頭與車盤上的支架連接好,王某兵正在支架和老塘巷幫間拆卸靠老塘側車盤下方的固定螺栓,王某兵拆卸螺栓后,支架突然發生側移,造成車盤傾斜,將其擠壓在老塘巷幫。韓某起、李某學呼喊王某兵姓名,無應答。附近的李某風、張某紅、韓某杰、馬某國聽到喊聲后,立即趕到46#支架處。馬某國邊安排職工用液壓點柱將支架頂開,邊向礦調度室匯報事故情況。事故最終造成1人被支架擠壓死亡。
（一）事故經過
案例十二、冀中能源邯礦集團某煤礦“7·25”支架傾斜事故
備注：75
 直接原因

作業人員未按措施要求順序拆除固定螺栓。王某兵先拆除了靠煤幫側的2條固定螺栓,后在支架和老塘巷幫間拆卸靠老塘側車盤下方的固定螺栓,即第3條固定螺栓時,在他用洋鎬敲打將螺栓拆卸下來后,支架突然發生側移,造成車盤傾斜,將其擠壓在老塘側巷幫上致死。
 間接原因
現場施工人員違章作業
現場安全措施落實不到位
安全教育、培訓不到位
未執行互保、聯保措施
安全監督檢查不到位
（二）原因分析
案例十二、冀中能源邯礦集團某煤礦“7·25”支架傾斜事故
備注：76
從根本上消除事故隱患
加強機電運輸安全生產大排查,切實層層落實安全生產主體責任
強化安全管理水平,促進全員提高安全意識
落實風險管控和隱患排查雙重機制,提升安全保障水平
安全生產管理人員真正負起責任,履職盡責到位
3
2
1
4
5
（三）防范措施
案例十二、冀中能源邯礦集團某煤礦“7·25”支架傾斜事故
備注：77
1
煤礦安全管理制度重在落實,有制度不去落實,制度形同虛設,必然要發生事故
2
“三違”行為是發生事故的根源,現場出現違章作業行為未及時發現并制止,必然要發生事故
 安全監督檢查能夠及時發現作業現場存在的安全隱患,不認真或不去監督檢查,現場安全管理有可能失控,隱患就會多起來,事故就會頻繁。
3
（四）事故教訓與啟示
案例十二、冀中能源邯礦集團某煤礦“7·25”支架傾斜事故
備注：78
要加強安全監督檢查工作,增強安監員的管理能力和責任心,要求安監員對現場的薄弱環節監督檢查必須到位,對現場職工違章作業行為必須及時制止和糾正
煤礦生產現場落實互保、聯保制度非常重要,不認真落實互保、聯保制度,必然要發生安全事故
強化區隊安全管理和現場管理是抓好安全生產工作的重要手段,安全生產管理人員現場發現作業人員違章作業行為必須及時制止
強化職工安全教育,增強職工安全風險意識,是確保礦井安全生產的前提條件
安全生產管理人員在今后的安全生產管理工作中要提高現場管理水平,熟練掌握業務范圍的相關制度標準,提高技術措施落實的執行力,經常深入現場查隱患并督促施工單位落實整改
（四）事故教訓與啟示
案例十二、冀中能源邯礦集團某煤礦“7·25”支架傾斜事故
備注：79
THE END
謝謝大家
備注：80

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