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如何防范人因失誤

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如何防范人因失誤
備注：1
目錄
1
人因失誤所造成事故數據
2
減少或避免人因造成的安全事件的方法
3
預防人因失誤的要素
4
減少人因失誤工具箱
備注：2
1.人因失誤所造成事故數據
備注：3
百萬家庭因生產安全事故遭受不幸，每天2800個家庭遭到安全事故的承重打擊。
觸目驚心的數字呼喚著我們要避免和遏制人因失誤造成的安全事件。
共死亡3009人
共死亡1200人
備注：4
2.減少或避免這些人因造成的安全事件的方法
按照人的行為哲學來正確地對待和處置
用屏障模式分析和阻斷人因失誤引起的不安全事件
對失誤和可能失誤工況的預防、監測、糾正
個人怎么監測&amp;amp;糾正

備注：5
按照人的行為哲學來正確地對待和處置
人總是會犯錯誤的只有大小而言
失誤工況是能夠預見、控制和避免的
很大程度上受環境、制度和管理水平的影響
個人行為進一步提高需要鼓勵、傳授、強化正確行為
理解并追蹤歷史事件，同時吸取歷史上重大事故教訓，就能避免重復性的安全事件發生。
認識2
個人行為2
認識1
個人行為1
教訓
備注：6
用屏障模式分析和阻斷人因失誤引起的不安全事件
組織屏障
制度屏障
始發事件
重大事件
個人失誤包括：
知識/技能欠缺
經驗不足
管理屏障
個人屏障
“縱深防御模式”
(工作環境)
(工作過程)
組織的潛在不足包括：
程序編寫低劣
工作過程屏障失效/不存在
管理不善
備注：7
屏障模式
組織屏障
制度屏障
管理屏障
個人屏障

優秀的守門員
管理技能&amp;amp;能力
工作過程
工作環境
 良好地訓練
 身體素質好
 使用專用工具
 與教練和隊員良好的配合
 善于總結個人失誤
 善于吸取他人經驗與教訓
  程序
  規則
  核對清單
  手冊和參考資料
  著裝管理
高的預期目標
好的戰略規劃
新的管理理念與技術
建立企業文化，并不斷豐富和發展本企業文化
高度責任心與修養
現場監督到位
工作班團結
像家庭一樣相互關心
有好的計劃和適當的工作空間
不斷改進和豐富自己知識
注意吸取有益影響
有良好的安全防護裝置或設施

備注：8
對失誤和可能失誤工況的預防、監測、糾正
預防
識別可能失誤工況
評估潛在的風險及后果
鍛煉良好的工作習慣
運用減少失誤的方法

監測
分析可能導致失誤的工況及行為并及時修正
報告并調查事件、事故

糾正
糾正細小的人因失誤和不足之處，避免事件產生
更重要的是將會避免更大不安全事件的發生

備注：9
個人怎么監測&amp;amp;糾正
1、提倡公開報告問題的工作理念——確保所有問題都及時報告
2、參與事件調查
提供真實、完整、準確的事件信息
提出今后預防類似事件的改進要求
3、貫徹糾正行動，支持并參與糾正行動的實施
4、提倡同行之間互幫互學，在同行間產生積極的壓力，具體方法：
檢查
咨詢
有令必行

備注：10
3. 預防人因失誤的要素
３大人因失誤類型
人因失誤的10大陷阱

備注：11
“如果….那么….”
程序型失誤
“日常環境中的日常工作”
技能型失誤
“無知于我們的無知。”

知識型失誤
３大人因失誤類型
備注：12
技能型失誤
（1/1000）
失誤發生在熟悉的環境、熟悉的工作中
無意識的行為—疏忽或過失；

有經驗的員工從事本專業工作或常做一些通用及熟悉的工作過程中所犯的失誤。
備注：13
（1/100）
當我們根據“如果….那么….”做決策時造成的失誤
當我們有意識地做一項決定時，既使有規則但不能進行恰當地運用或者由于忽視而造成失誤；

不恰當地運用工作程序、工作經驗、操作規程或作業過程，為了走捷徑而產生的失誤；

程序型失誤的三大類有：
運用有問題的程序；
不正確使用程序；
有程序不使用。
程序型失誤
備注：14
（1/10）
無章可循（如第一次從事某項工作時，采取猜測，判斷是非）
決定做某項事時，當事人不清楚有沒有“程序”而盲目行事；

由于沒有具體的程序可遵從，且不能正確運用邏輯思維進行分析如何進行工作。
知識型失誤
備注：15
人因失誤的10大陷阱
時間壓力
環境干擾
任務繁重
面臨新情況
休假后第一個工作日
醒來、餐后半小時
指令含糊或有誤
過于自信
溝通不準確
工作壓力過重
Top Ten Traps
 1.
 2.
 3.
 4.
 5.
 6.
 7.
 8.
 9.
10.
備注：16
時間壓力
Top Ten Traps
#1
失誤誘因	表現
時間過緊

缺乏耐心－似是而非

一心二用

改變原計劃

受同事壓力工作加快

避免使人感到不舒適的環境	焦慮

心事重重

沒食欲

心臟搏動快

犯細小的技能型失誤

備注：17
環境干擾
Top Ten Traps
#2
失誤誘因	表現
持續受到干擾或影響

同時做兩件以上的事情

噪音過大

高聲交談

粉塵濃度嚴重超標	理不清頭緒

感覺“失控”

犯小錯誤

精力不夠集中

備注：18
因干擾產生失誤的人口比例
備注：19
任務繁重
Top Ten Traps
#3
失誤誘因	表現
新工作

距此前已有6個月以上

沒有此項工作經驗

與從未合作過的人共事	不熟悉細節

不了解規章制度

不知道從何處獲取信息

沒有認識到問題
備注：20
面臨新情況
Top Ten Traps
#4
失誤誘因	表現
持續的高強度工作

不關心他人

任務分配不均

工作編排缺乏可行性	挫折感

精疲力竭

生理疲勞

情緒化
備注：21
頭一次工作時的人因失誤率
（1994年，43起因頭一次工作產生的人因失誤）
備注：22
休假后第一個工作日
Top Ten Traps
#5
失誤誘因	表現
周末

長假	忘記細節

感到沉悶

反應遲緩

記憶力下降
備注：23
醒來、餐后半小時
Top Ten Traps
#6
失誤誘因	表現
醒來、餐后半小時

食品

睡眠	忘記細節

感到沉悶

反應遲緩

記憶力下降
備注：24
指令含糊或有誤
Top Ten Traps
#7
失誤誘因	表現
不使用程序

無視程序失誤

依賴未經證實的文件	與經驗不一致

與其他文件不一致

與現行標準和導則不一致
備注：25
指令不準確的例子
提供的指令
“沿此路前進幾公里”

“如果遇到任何問題，請與相關人士聯系”

“小心插入墊片以防出現問題”

“需要些集成塊”

應當如何闡明呢？
  _____________________

_____________________

_____________________
備注：26
過于自信
Top Ten Traps
#8
失誤誘因	表現
目光短淺

帶偏見的決定

自滿（大腦狀態）

面臨新情況

二手經驗

短期行為

時間壓力	想當然

不花時間驗證

不按規矩辦事

好出風頭

自作聰明
備注：27
過于自信通常會導致
自滿
不必要的冒險
目光短淺

過于自信的典型特征有...
我們一直都做得很好
這事好辦，我閉著眼都能做
我們是專家，他們可不懂
這就跟以前的一樣
幾秒鐘就可以搞定

備注：28
溝通不準確
Top Ten Traps
#9
失誤誘因	表現
環境差（噪音/ 干擾）

不澄清接收的信息

信息渠道選擇錯誤

口頭、書面溝通能力欠缺	因溝通有誤導致不必要的工作

誤導他人

使用信息不一致或有缺失

誤讀、誤解、誤譯信息
備注：29
溝通不準確的例子

提供的指令
“使用電力行業標準”

“將電源從１段切至2段”

其他電站的實例？

應如何予以澄清?
  _____________________

_____________________

_____________________
備注：30
工作壓力過重
Top Ten Traps
#10
失誤誘因	表現
時間壓力

干擾過多

任務繁重

監督不力

聘期不確定	漠然

情緒化

長期曠工

經常抱怨

工作之后精疲力竭

經常犯病

忘記細枝末節

失去動力
備注：31
4.減少人因失誤工具箱
明星自檢
運用質疑三部曲實現質疑的態度
良好的溝通
不確定或不安全時…停下來
互教互助

減少人因失誤方法 適用每一個人
備注：32
明星自檢是工作執行過程中最有效防止失誤的方法。
How-我們如何使用該方法？
S – 停:  停下來，專注于手頭的工作是否符合要求
T – 想:  明白需要做什么，擬定計劃，想想如果發生意外時怎么辦
A – 做:  按計劃執行工作
R – 查:  核實結果是否與我們的期望一致
When-什么時候使用該方法？
在行動對工作產生影響之前使用它
在執行或傳遞信息前使用
在從事有重大影響的操作前使用
明星自檢
備注：33
自我確認信息（內審）
合理嗎？
我的期望是什么？
與過去的經驗和其他相關信息吻合嗎？
獨立證實信息  
我能從一個獨立、可靠的渠道獲得對信息的確認和支持嗎?
審查信息來源 
與我的工作相關嗎？
來源可靠、準確嗎？
信息有沒有疑點？
運用質疑三部曲實現質疑的態度
備注：34
質疑的工作態度
我了解這項工作任務嗎？
我的責任是什么？
我的工作和安全的關系如何？
我具備完成任務的必要技能嗎？
與我相關的其他人的責任是什么？
有什么異常情況？
我是否需要幫助？
什么地方可能會出錯？
出現失誤會造成什么后果？
應該怎樣防止失誤？
萬一出現故障，我該怎么辦？
備注：35
良好的溝通
What-我們應該運用哪些方法使溝通更準確？

溝通時問兩個問題澄清疑點

溝通時使用“溝通三要素”

When-我們何時用這些方法？

只要信息的傳遞或接收對行為產生影響或負面影響時；

當我們需要清晰、準確的交流時，如使用無線電進行交流時。

備注：36
向他人傳達信息
從他人處獲取信息
正確填寫工作日志和工作單
無論是正常狀態或異常情況皆匯報工作結果，并做書面記錄
提出新的安全建議
互相交流工作
備注：37
不確定或不安全時…停下來
當我們清楚自己有疑問…
或我們已經
超出了制度范圍
超出了程序　　　　停下來
超出了計劃　　　　  并分析

當我們無知于自己的無知時
或我們已經過于自信               停下來
                                             并分析
備注：38
嚴謹的工作方法
弄懂工作程序
按程序辦事
對意外情況保持警惕
出現問題停下來思考
必要時，請求幫助
追求紀律性、時間性和條理性
謹慎小心工作
切忌貪圖省事走捷徑
備注：39
互教互助
發揚強有力的互助作用和團隊精神

What-我們應該使用哪些方法？
相互審查 
共同討論
經驗反饋和指導（由資深員工提供的在崗培訓)
來自同伴的正面壓力（如遵守規定、程序和管理標準）
互教互學
When-何時使用這些方法？
從事知識型行為時，當我們認識到需要全體參與或部分參與時…停下來…
與資深同事通力合作并交叉驗證
當我們意識到某人可能會犯錯或他的方式可能導致錯誤時，不要袖手旁觀。可能那是屬于知識型行為，他們還沒有意識到自己的行為將產生什么后果。
備注：40
Thank You
備注：41

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