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職業健康體檢需提供的材料

　　
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一、單位的基本情況
單位名稱：??????????????????? ????組織機構代碼?????????????????????
注冊類型：??????????????????；????????? 行業分類：??????????????? ????????
地??? 址：???????????????? ??????????????郵政編碼：???????????????????????
法人代表：???? ?；分管負責人： ????????；聯 系 電話： ????????????????????????；
職?業 衛?生 職能部門 ：??????????；部門負責人： ????????； 聯 系 電話：?????????????；
建成（投產）時間 ???????年????月。????????
現有職工總數：????人 ；生產工人數： ??????
職業病危害因素接觸總人數：????人，其中接觸女工總數：?????人。
接觸職業病危害因素類別：接觸粉塵類????人（其中矽塵???人）；接觸化學物質類 ??????人（其中高毒???? 人）；接觸物理因素類 ??人（其中噪聲????? 人）；接觸放射性物質類???人；接觸生物因素類??? ???人。
主要職業病危害因素名?稱?? ：????????????????????????????????
職業病危害分布點：合計 ??點。其中：粉塵類 ???點；化學物質類???點；物理因素類 ????點；生物因素類?????點；其它???? 點。
上一年度開展作業場所職業病危害因素監測評價：是?? 否√。
近年來新（改、擴）建項目： 有??無√；?建設起止年月???? ?????。
?
二、工藝流程簡圖
?三、去年來職業病危害因素相關資料(接觸職業病危害因素的種類、濃度或強度及接觸人數)
????????????????????????????????????? ???????????????????????????????????????????????????????????????
職業病危害
因素名稱
來源
存在車間
濃度范圍
監測點數/合格點數
檢測時間
接觸人數
其中女工人數
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?? ?注：來源指原材料、生產技術、工藝、產品。
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四、近年來職業健康檢查情況???????????????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????????
檢查日期
危害因素名稱
車間
工種
接觸人數
應檢人數
實檢人數
檢查結果(人數)
體檢單位
正常
疑似職業病
職業病
禁忌證
其他疾患
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