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托克托縣內蒙古華奧化工有限責任公司“4·13”容器爆炸一般生產安全事故調查報告

文檔來源：托克托縣人民政府		更新日期： 2026年08月02日	點擊數：
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托克托縣內蒙古華奧化工有限責任公司“4·13”容器爆炸一般生產安全事故調查報告

托克托縣人民政府“4·13”事故調查組2024 年 6 月 12 日

目 錄
一、事故性質認定二、事故基本情況
（一）基本情況
（二）企業基本情況
（三）新建項目詳細情況
（四）設計、施工建設情況
（五）事故裝置、事故設備、胡椒環生產工藝基本情況
（六）傷者情況
（七）事故發生經過
三、事故應急處置情況及評估情況
（一）事故信息接報及響應情況
（二）事故現場應急處置情況
（三）醫療救治和善后處理情況
（四）事故造成人員傷亡和直接經濟損失 (五)善后處理情況
(六)事故造成人員傷亡和直接經濟損失四、事故原因分析
(一)直接原因(二)間接原因
五、有關責任人員、單位存在問題和處理建議
(一)事故單位職責

(二)監管部門職責
六、對有關責任人員和責任單位的處理建議
（一）對從業人員處理情況
（二）已被司法機關采取強制措施人員
（三）建議移送司法機關處理人員
（四）對有關公職人員處理建議（或處理情況）
（五）對事故有關責任人員和責任單位行政處罰建議 七、事故主要教訓
八、事故整改和防范措施

托克托縣內蒙古華奧化工有限責任公司“4·13”容器爆炸一般生產安全事故調查報告

一、事故性質認定
2024 年 4 月 13 日上午 8 時 25 分許，托克托縣內蒙古華奧化工有限責任公司（以下簡稱：華奧化工公司）在清洗設備時， 發生一起容器爆炸事故，造成 5 人輕傷，直接經濟損失人民幣
217 萬元。
事故發生后，縣人民政府成立事故調查組，組織縣紀委監委、 縣應急管理局、總工會、公安局、工科局、經濟開發區等有關單位組成“4·13”事故調查組，開展事故調查工作。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證，查明了事故發生的經過、 原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任， 提出了對責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施及建議。
經調查組認定，托克托縣內蒙古華奧化工有限責任公司
“4·13”容器爆炸事故是一起因事故單位安全生產主體責任落 實不到位、現場安全管理、安全教育培訓不到位造成的一般生產 安全責任事故。
二、事故基本情況
(一)基本情況

1、事故單位名稱：內蒙古華奧化工有限責任公司
2、事故單位地址：托克托縣經濟開發區
3、事故單位經濟類型：有限責任公司（自然人投資或控股）
4、事故發生時間：2024 年 4 月 13 日上午 8 時 30 分許
5、事故發生地點：托克托縣經濟開發區內蒙古華奧化工有
限責任公司院內
6、事故類別：容器爆炸
7、證照情況：
企業法人營業執照：內蒙古華奧化工有限公司 發照機關：行政審批和政務服務局
統一社會信用代碼：9115xxxxxxxxxx4696 注冊日期：2023 年 10 月 31 日
法定代表人：張某某
注冊資本：（人民幣）壹仟陸佰萬元
經營范圍：許可經營項目：磷酸二氫鉀、磷酸、食品磷酸、
精制鹽酸、黃磷、特戊酰氯、紙桶、氨水、五氯化磷的生產銷售。 氫氧化鈉、液氨、硫酸、化肥、硫酸鈉、保溫棉、氧化鐵銷售： 乳制品管道清洗劑的生產銷售，農資產品、化工原料及產品（不含易燃、易爆、易制毒、危險化學品級原料）銷售。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）
（二）企業基本情況
華奧化工有限公司成立于 2004 年 3 月，位于呼和浩特市南

70  公里的內蒙古自治區托克托縣經濟技術開發區。公司注冊資
金 1600 萬元，占地 300 畝。年產 25%試劑氨水 20000 噸，年加
工工業氨水 60000 噸。公司現有員工 40 人。
（三）新建項目詳細情況
項目名稱：內蒙古華奧化工有限公司新建年產 1000 噸胡椒
環、1000 噸水楊酰胺建設項目。
建設地點：內蒙古自治區呼和浩特市托電工業園區華奧化工原有廠房內。（生產車間利用原有黃磷生產車間廠房進行改造）
項目許可：2022 年 3 月 4 日，托克托縣發展和改革委員會
取得了年產 1000 噸胡椒環、1000 噸水楊酰胺建設項目備案告知書（2202-150122-04-01-496362）；
2023 年 7 月 20 日，呼和浩特市應急管理局取得了危險化學品建設項目安全條件審查意見書（呼應急危化項目安條審字[2023]0013 號）；
2023 年 11 月 28 日呼和浩特市應急管理局取得了危險化學品建設項目安全設施設計審查意見書（呼應急危化項目安設審字[2023]0021 號）。
2023 年 12 月 3 日華奧公司開始進行新建項目的設備安裝， 目前該項目處于建設期間。
（四）設計、施工建設情況
1、項目設計單位：山東鴻運工程設計有限公司
2、項目施工單位及建設情況

這兩個新建項目建筑利用廠內原黃磷生產車間進行改造。 2023 年 12 月 3 日該項目開工建設，設備安裝單位為石家莊騰森建筑安裝有限公司，主要負責設備管道安裝。但因華奧化工公司 拖欠費用，施工單位 3 月 20 日已離廠。

胡椒環項目設計三條生產線，事故前已完成兩條生產線主要 設備的安裝。其中冷卻水系統已安裝未使用，真空泵未安裝完成
（設備已就位、管道及電源未安裝）。
儲罐區二氯甲烷儲罐已經安裝完成，管道已經連接；鄰苯二酚儲罐已就位，管道和打料泵未安裝、二甲基亞砜儲罐未安裝。

另外安全儀表自控系統未安裝完成；消火栓和火自報系統未 安裝完成；可燃有毒氣體報警系統未安裝完成；防雷接地系統未 安裝完成。

（五）事故裝置、事故設備、胡椒環生產工藝基本情況 1、事故裝置基本情況
年產 1000 噸胡椒環項目事故發生前，車間內有合成反應釜
6 臺、脫溶釜 6 臺、粗品蒸餾釜 6 臺，車間四層共 18 臺設備已安裝就位。均為采購的二手設備，反應釜內有不明成份的殘留物， 另外車間 18 臺工藝釜尾氣吸收裝置設置于四層工藝釜南側外跨區域，與車間用玻璃窗戶隔離。
事發前車間四層 6 臺反應釜里存放有物料，其中 4 號、5 號脫溶釜各存放甲醇和二氯甲烷混合液 2500L（甲醇 500L、二氯甲烷 2000L），16 號反應釜存放二氯甲烷 2000L， 1 號反應釜存放水 2000L，另 10 號、18 號反應釜各存放甲醇 500L，三樓放置甲醇噸桶一個，二氯甲烷噸桶兩個（重復使用清洗溶劑的暫存容 器）。

事故樓層主要裝置布置圖
2、事故相關設備基本情況
企業購置 18 臺二手反應釜中，只提供了 7 臺設備檔案，且設備參數與現場實際不符，現場脫溶釜結構為分體式，釜身、釜蓋用 AM20 卡子相連，事故發生后，發生爆炸的設備本體未破損， 釜身與釜蓋分離，連接卡子全部脫開；安裝位置移位，脫溶釜法蘭變形。

發生爆炸的反應釜	發生爆炸的反應釜

3、尾氣處理相關設備
著火現場尾氣處理設備，設計只有此環節工藝流程圖，無設備布置圖，企業自己根據現場位置布置安裝完成，尾氣吸收管道、 接收罐設備全部采用 PP 材質（尾氣排放管道設計為 BXG）。主管采用 DN300 排氣管引到室外經過吸收罐后 3 米高排放，各反應釜出口分管采用DN65,18 套反應釜尾氣管道匯至車間內DN300 排氣總管，通過風機送至降溫塔，從排氣筒排出。

尾氣系統

尾氣系統燒毀現場
4、防爆電源箱
四層尾氣吸收區域現場防爆電源箱已燒壞。該防爆電源箱是 企業自行從網上拼多多平臺購買，500×600 規格，支付價格為128 元，商家未提供防爆合格證等資料。

防爆電箱購買平臺	防爆電箱燒毀現場

5、胡椒環生產工藝略
（六）傷者情況：5 名工人受輕傷。
（七）事故發生經過
2024 年 3 月，胡椒環項目招錄的工人陸續進廠。
2024 年 4 月 10 日，華奧化工年產 1000 噸胡椒環項目 18 臺反應釜設備就位。因企業購置舊設備，內有不明殘留物，車間負 責人安排工人準備對反應釜逐臺加溶劑進行清洗。
2024 年 4 月 11 日，胡椒環項目車間開始進行設備清洗工作。因為采購安裝的是舊反應釜，反應釜有未知成分，首先開始用清水蒸煮清洗反應釜和管道，但是反應釜殘留物較多又不溶于水， 清洗效果不好，就改用二氯甲烷加溫清洗反應釜，再用甲醇把反應釜清洗過程中殘留的二氯甲烷清洗掉的方案。
2024 年 4 月 12 日企業開始對舊設備進行清洗。
2024 年 4 月 13 日早晨 8 時，華奧公司胡椒環項目車間主任崔某某安排五名工人（李某某、李某某、楊某某、馬某某、王某 某 5 人）清洗胡椒環生產車間四樓（發生火災車間）的蒸餾釜和反應釜。5 名工人分成 2 組，進入車間分別對 1 號反應釜、10 號反應釜、16 號反應釜進行清洗工作。

當時，16 號反應釜存放二氯甲烷 2000L，1 號反應釜存放水2000L，10 號、18 號反應釜各存放甲醇 500L。工作人員為提高 清洗效果啟動熱水循環系統給反應釜加熱，熱水系統溫度 80-90 度。因熱水循環系統與 4 號、5 號脫溶釜（釜內各有二氯甲烷、甲醇混合液2500L，二氯甲烷沸點(℃) 39.8，甲醇沸點(℃) 64.7）相通，熱水串入 4 號、5 號脫溶釜加熱，脫溶釜冷凝系統冷凍鹽水沒有啟用，二氯甲烷汽化，釜內壓力不斷上升。
 
4 號釜事故后法蘭超壓變形

4 號反應釜事故后底部變形

5 號釜事故后法蘭超壓變形

8 點 22 分左右，一名工人（李某某）發現車間四樓西南部位 4 號、5 號脫溶釜附件有藍白色煙霧，四名工人（李某某、楊某某、王某某、李某某）開始東南角陽臺方向撤離。
8 時 24 分，車間四樓內發出一聲巨響并伴隨大量黑煙，車
間內 4 人被爆炸產生的氣浪推倒，爬起身繼續撤離到四樓陽臺外側等待救援，爆炸發生時處于三樓的馬某某同一時間跑到了三樓 東外側陽臺等待救援。
 
事故現場圖（外部）
事故現場圖（內部）

4 名被困人員當時所處位置（四樓南陽臺外側）

另外 1 名被困人員所處位置（3 樓東側平臺）

（六）事故現場情況
1、2023 年 4 月 13 日，陰，最低氣溫 8℃，最高氣溫 28℃，
西南風 4 級，相對濕度 79%。
2、事故發生地位于托克托縣經濟開發區內蒙古華奧化工有 限責任公司院內。
三、事故應急處置情況及評估情況
（一）事故信息接報及響應情況
2024 年 4 月 13 日上午 8：40 時，縣應急管理局接到事故報告，立即組織人員赴現場核實具體情況。
（二）事故現場應急處置情況
發生事發生后該公司第一時間啟動應急預案辦公室工作人 員（范某某）立即撥打消防、醫院、應急等相關部門，匯報火災地點、人員情況。接到事故報告后，我縣立即啟動火災應急預案， 縣委書記，政府縣長，縣委常委、常務副縣長第一時間趕赴現場進行指揮調度，經濟技術開發區、應急管理局、消防大隊、公安局、生環分局等部門及時到場處置。現場按照應急預案緊急成立了火災事故應急指揮部，指揮部下設現場救援組、環境監測組、工藝技術組、輿情控制組四個專項工作組，全面積極開展救援， 防止二次事故和次生災害發生。調動呼和浩特市、鄂爾多斯市消防、應急力量出動消防救援車輛 47 余臺，消防指戰員 280 余人
現場救援。上午 9 點 30 分左右被困 5 人被吊車救下，直接送往
呼和浩特市九六九醫院救治。上午 11 時左右明火撲滅。

（三）醫療救治和善后處理情況
5 名受輕傷人員被救援脫困后立即送往呼和浩特市九六九醫院進行住院治療，目前已經全部出院回家。
（四）事故造成人員傷亡和直接經濟損失
1、善后處理情況
目前，5 名傷者已經出院回家休養。2、事故造成人員傷亡和直接經濟損失
事故造成 5 人受輕傷，直接經濟損失人民幣 217 萬元。
四、事故原因分析
（一）直接原因
事故調查組在對事故現場勘查、查閱資料和對相關人員調查的基礎上，經過認真討論分析，本著尊重科學、實事求是的原則， 認定事故發生的直接原因是：該起事故直接原是：胡椒環項目違規安排工人對 1 號、10 號、16 號、18 號反應釜加入二氯甲烷、甲醇，啟動熱水循環系統升溫清洗過程中，熱水竄入 4 號、5 號 脫溶釜夾套，導致釜內二氯甲烷、甲醇混合液大量揮發，尾氣得不到冷凝回收，造成 4 號、5 號脫溶釜憋壓，混合氣體從法蘭口泄漏、同時大量高溫尾氣進入尾氣管道（DN65、材質：聚丙烯）， 可燃蒸汽快速排放過程中產生靜電，造成尾氣系統爆燃；隨后波及到生產車間內，因車間內有脫溶釜超壓大量泄漏出的二氯甲 烷、甲醇可燃蒸氣與空氣混合達到爆炸極限，導致爆炸引發火災事故。

（二）間接原因：
1、華奧化工項目建設現場管理混亂，未按照設計施工。設 備布置與設計設備平面布置圖不符，尾氣排放管道及降溫塔安裝 時，企業未按設計要求施工，而是全部采用 PP 可燃管材；各反應釜之間尾氣連通管也未按規范要求設置阻火設施；尾氣排放管 道安裝高度只有 3 米，排放口高度未按設計要求超過屋頂，導致二氯甲烷和甲醇混合氣體排放又進入車間內。
2、華奧化工公司公司項目建設期間違規使用危險化學品。 采購二手設備安裝完成后，利用有機溶劑清洗作業，未采取易燃 易爆液體作業安全防范措施，在現場安全消防設施均未安裝完成 條件下，未確認是否具備安全使用條件，就使用易燃可燃液體進 行作業。
3、華奧化工公司設備管理嚴重缺失。企業為減少項目資金投入，購買二手設備，無完整的設備檔案。安裝 18 臺反應釜中，
提供了 7 臺設備資料但與實際設備參數不一致；企業未向合格供
應商采購防爆電氣設備，直接從拼多多平臺花 128 元購買一臺防爆配電箱，無任何防爆合格資料。
4、華奧化工公司從業人員安全培訓不到位，事故車間職工 未經三級安全培訓考核合格后就上崗作業。從業人員對清洗罐的 操作規程、危險化學品特性不清楚、不熟悉，也未對安全風險進

行充分辨識，導致事故發生，
5、華奧化工公司公司應急預案、應急演練不到位。清洗作 業前未組織制定安全作業方案和應急預案，發生事故無法第一時 間逃生，導致 5 名員工受輕傷。
6、華奧化工公司安全生產主體責任落實不到位，主要負責 人安全意識淡薄。胡椒環項目在建設期間，未對安裝現場進行有 效監管，安全隱患排查流于形式，安全管理人員履職不到位，導 致事故的發生。
（三）事故相關檢測檢驗和鑒定情況
事故發生后，事故調查組聘請上海鈞測檢測技術服務有限公司對該建筑進行了專項檢測。4 月 25 日，該公司出具了《內蒙古華奧化工有限公司廠房火災后專項檢測鑒定報告》（見附件）。 鑒定結果是：“根據《火災后工程結構鑒定標準》（T/CECS 252-2019），二層 1-5/B-D 軸，三、四層部分混凝土構件評定為Ⅲ級，部分混凝土構件評定為Ⅳ級；二層其他區域中所有構件均可評定為Ⅱb 級，應立即進行安全防護并采取措施”。建議對事故車間進行加固后再進入。5 月 4 日，又聘請山東益通安裝有限公司制定了拆除加固方案。5 月 17 日，山東益通安裝有限公司在確保安全、不破壞現場的情況下，逐步對事故樓層進行了拆除和加固工作。5 月 30 日，事故調查組聘請了應急管理部沈陽消 防研究所相關人員以及市應急管理局專家庫危化專家對事故現

場進行了現場勘察，6 月 4 日，出具了消防專家意見和危化專家技術分析報告；同時聘請內蒙古中佰房地產土地資產評估有限公 司對事故造成的直接經濟損失進行了評估。6 月 6 日，該評估公司出具了資產評估報告。
五、有關責任人員、單位存在的主要問題
(一)事故單位職責
華奧公司安全生產主體責任落實不到位；安全管理不到位， 對相關從業人員進行安全生產培訓教育不到位、應急預案、應急演練不到位、企業主要負責人、安全管理人員履行安全生產職責不到位等問題是事故發生的主要原因。
(二）監管部門責任
工科局：作為工業企業的行業主管部門，未及時對該公司進 行安全生產指導，未認真落實“三管三必須”要求。
應急管理局：雖已將華奧化工公司列入執法計劃，但未及時對該公司進行執法檢查，存在執法力度不夠、監管缺失的問題。
消防救援大隊：作為消防安全執法部門，未及時對該公司新 建項目的消防安全進行檢查，未認真履行消防安全職責。
六、有關責任人員、單位存在問題和處理建議
（一）華奧公司已對違規作業的 5 名從業人員按照公司規定予以了辭退。
（二）已被司法機關采取強制措施人員無。

（三）建議移送司法機關處理人員無。
（四）對有關公職人員處理建議
縣安委會對縣應急管理局進行全縣通報，對縣工科局、縣應 急管理局、縣消防救援大隊等相關責任部門主要負責人進行約談 并向縣人民政府作出書面檢查。
（五）內蒙古華奧化工有限責任公司公司安全生產主體責任 落實不到位，安全管理不到位、安全培訓教育不到位，導致事故 的發生，所以該公司對此應負主要責任。該公司以上行為違反了
《安全生產法》第二十八條、第四十四條之規定，造成該起生產 安全事故，依據《安全生產法》第一百一十四條規定，建議給與 該公司行政處罰。
（六）內蒙古華奧化工有限責任公司法人張某某，作為企業 主要負責人未落實本單位全員安全生產責任制、未實施本單位安 全生產教育和培訓等安全生產管理職責，等導致發生生產安全事 故，違反了《安全生產法》第二十一條之規定，依據《安全生產 法》第九十五條規定。建議給予負責人張某某行政處罰。
（七）內蒙古華奧化工有限責任公司分管安全負責人趙某某 未如實記錄安全生產教育培訓、未開展危險源辨識等安全生產管 理職責履行不到位，違反了安全生產法》第二十五條之規定，依 據《安全生產法》第九十六條條規定，建議給予分管安全負責人 趙某某行政處罰。

（八）內蒙古華奧化工有限責任公司安全員陸某未如實記錄安全生產教育培訓、未及時排查生產安全事故隱患等安全生產管理職責履行不到位，違反了《安全生產法》第二十五條之規定， 依據《安全生產法》第九十六條條規定，建議給予公司安全員陸某行政處罰。
（九）內蒙古華奧化工有限責任公司項目負責人張某某未檢 查本單位安全生產狀況，及時排查事故隱患、未制定安全操作規 程等安全生產管理職責履行不到位，違反了安全生產法》第二十 五條之規定，依據《安全生產法》第九十六條條規定，建議給予 項目負責人張某某行政處罰。
（十）內蒙古華奧化工有限責任公司胡椒環車間主任崔某某未制定安全操作規程、未開展經營培訓等安全生產管理職責履行不到位，違反了《安全生產法》第二十五條之規定，依據《安全生產法》第九十六條條規定，建議給予車間主任崔某某行政處罰。
七、事故主要教訓
上述事故造成 5 人受輕傷。這起事故發生在我縣“五一節” 前夕，社會影響較大。同樣暴露出我縣相關部門“三管三必須” 落實不到位。尤其是企業安全生產主體責任不落實的問題特別突出，風險管控和隱患排查治理不到位，從業人員安全培訓教育不到位、安全管理混亂等現象依然存在。同時，也反映出屬地管理、 行業監管仍存在漏洞，隱患排查整治的覆蓋面不夠廣等情況。
八、事故整改和防范措施

本起事故暴露出華奧化工公司在安全管理中存在的漏洞，為 了認真汲取事故教訓，杜絕類似事故再次發生，提出如下防范措 施：
1、內蒙古華奧化工有限責任公司要認真汲取本次事故教訓， 按照“四不放過”的原則，舉一反三，深刻分析事故發生的原因， 嚴格落實企業的安全生產主體責任和全員安全生產責任制，嚴格執行各項安全管理制度和操作規程，加強現場安全管理，防止類似事故的再次發生。
2、內蒙古華奧化工有限責任公司要進一步加強對本企業從 業人員的安全教育培訓，加大現場安全管理力度，提高作業人員 的操作能力和操作技能，嚴格遵守操作規程，同時加強對一線工 作人員的應急演練，防止類似事故再次發生。
3、工科局作為工業企業主管部門，要加強對工業企業的安 全生產指導，認真落實“三管三必須”要求。
4、應急管理局作為執法主管部門要加強對華奧化工公司的 安全執法檢查，尤其是要求企業在試生產、檢維修等重點時段加 強執法監管力度，對企業存在的違法違規行為嚴肅處理。
5、消防救援大隊作為消防安全執法部門，要加強對轄區內 的生產經營單位的消防安全監管執法力度，杜絕類似事故的發 生。

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