2026年4月26日13時50分許，在鼓樓區(qū)長江XX中心C座13樓電梯處發(fā)生一起高墜事故，造成1人死亡。

事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，以及《關(guān)于成立鼓樓區(qū)生產(chǎn)安全事故調(diào)查組的通知》（鼓政〔2021〕41號）的要求，鼓樓區(qū)人民政府成立了以區(qū)應急管理局為組長單位的“4·26”事故調(diào)查組。事故調(diào)查組由區(qū)應急管理局、長航公安局南京分局下關(guān)派出所、區(qū)總工會、區(qū)建設局、區(qū)市場監(jiān)督管理局組成，事故調(diào)查組組長為區(qū)應急管理局局長。并聘請建筑施工、特種設備等行業(yè)領(lǐng)域?qū)＜液偷谌綑z測機構(gòu)參與事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、詢問當事人、查閱資料，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對相關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

一、基本情況

（一）項目情況

2026年4月23日，長江XX局作為發(fā)包方，與承包方江蘇XXXX有限公司（下稱XX公司）簽訂長江XX局機關(guān)業(yè)務用房13樓裝修改造工程項目合同（下稱項目合同）。雙方在項目合同中約定張某某為承包人項目經(jīng)理（即項目負責人，下稱）；XX公司在投標響應文件中約定張某某為項目經(jīng)理、張某某為項目專職安全員（即專職安全生產(chǎn)管理人員，下稱）、劉某為項目技術(shù)負責人。

自2026年4月18日起，XX公司正式進場開展施工作業(yè)；至4月26日事故發(fā)生時，XX公司未實際安排項目負責人、專職安全生產(chǎn)管理人員到崗履職，未按規(guī)定組織開展安全技術(shù)交底。

該項目實際由XX公司指定的張某某負責現(xiàn)場施工。

（二）事故發(fā)生單位和相關(guān)單位情況

1、事故發(fā)生單位基本情況

XX公司：類型為有限責任公司；法定代表人：馮某某；統(tǒng)一社會信用代碼：913200......；經(jīng)營范圍：室內(nèi)外裝飾設計、消防設計、園林綠化工程設計，室內(nèi)外裝飾、建筑智能化、建筑幕墻、鋼結(jié)構(gòu)、消防工程施工、園林綠化工程施工，金屬門窗制作安裝，機電設備安裝，企業(yè)形象策劃，工藝美術(shù)品、紡織品、建筑材料、節(jié)能設備、電子設備、機械的制造、銷售。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動）

資質(zhì)信息：（一）建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書：證書編號：D232016...；資質(zhì)等級：建筑工程施工總承包貳級；電子與智能化工程專業(yè)承包貳級；消防設施工程專業(yè)承包貳級；建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包壹級。（二）工程設計資質(zhì)證書：證書編號：A232016...；資質(zhì)等級：工程設計建筑裝飾工程專項乙級。（三）安全生產(chǎn)許可證：編號：（蘇）JZ安許證字[2005]01...；許可范圍：建筑施工；有效期：2025年10月16日至2029年01月02日。

2、工程發(fā)包單位基本情況

長江XX局：類型為中華人民共和國事業(yè)單位；法定代表人：周某某；統(tǒng)一社會信用代碼：121......。

二、事故發(fā)生的經(jīng)過及救援情況

2026年4月18日起，實際負責現(xiàn)場施工的張某某聯(lián)系何某某，要求其安排工人到項目地點開展施工作業(yè)。隨后何某某聯(lián)系了王某某、陳某某、唐某某等工人到現(xiàn)場進行施工作業(yè)。

自4月25日起，該工地組織進行原室內(nèi)分隔墻體的拆除作業(yè)。4月26日上午，為方便拆除墻體建筑垃圾的清運，何某某聯(lián)系王某送來了兩輛電動推車。電動推車到場后，現(xiàn)場實際負責人員和施工人員均未對電動推車進行查驗，即投入使用。

4月26日13時左右，按照何某某的分工，建筑垃圾清運工陳某某、唐某某、王某某開始下午的垃圾清運工作。

13時59分左右，王某某使用電動拖車，拖運一車建筑垃圾行至XX中心C座13F電梯（使用登記證編號為梯11蘇A742..（22）、設備代碼：3110320......）間后，電動拖車撞向電梯層門，在將電梯層門豎向撞開后，連人帶車墜落到電梯井內(nèi)。此時下方上行的電梯被墜落物砸中后，在6層和7層間停止運行。經(jīng)測算墜落高度約為18米（6層樓）。

14時45分左右，電梯維保人員發(fā)現(xiàn)墜落在轎廂頂部的王某某。15時許，王某某被消防救援人員抬出電梯井，經(jīng)醫(yī)護人員現(xiàn)場診斷，宣告現(xiàn)場死亡。

接報事故后，區(qū)應急管理局、長航公安局南京分局下關(guān)派出所、區(qū)建設局、區(qū)市場監(jiān)管局、濱江管委會等及時到現(xiàn)場，組織救援，指導善后，目前事故善后已處理完畢。

三、事故相關(guān)技術(shù)調(diào)查情況

事故調(diào)查組分別聘請委托南京市特種設備檢測院對涉事電梯，南京市建筑行業(yè)專家組成專家組對涉事電動推車進行了技術(shù)調(diào)查，并出具了相關(guān)報告。

經(jīng)技術(shù)調(diào)查，一是涉事電梯層門鎖緊元件的機械性能、層門閉合狀態(tài)、層門鎖緊元件的嚙合尺寸、門鎖電氣安全回路和層門間隙等關(guān)鍵部位均符合TSG T7001-2023《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則》相關(guān)要求。二是事故三輪車事發(fā)時制動裝置、電路互鎖保護功能失效；裝修工人操作不當、應急處置不當，導致本起事故的發(fā)生。

四、事故造成的人員傷亡及直接經(jīng)濟損失情況

事故造成一人死亡，直接經(jīng)濟損失105萬元。

五、事故發(fā)生的原因及事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的原因

1、直接原因

電動推車存在性能缺失，疊加王某某安全意識淡薄，操作、應急不當，導致墜落而亡，是事故發(fā)生的直接原因。

2、間接原因

（1）XX公司未按規(guī)定配備、安排項目負責人、專職安全生產(chǎn)管理人員到崗履職；未組織開展安全技術(shù)交底；未對施工現(xiàn)場租賃使用的電動推車開展入場前安全查驗，未對電動推車的使用開展專門的安全教育。是造成這起生產(chǎn)安全事故的重要原因。

（2）XX公司執(zhí)行總經(jīng)理董某某對本項目沒配備安排項目負責人、專職安全生產(chǎn)管理人員到崗履職的違規(guī)行為未加以制止，導致施工現(xiàn)場安全管理缺失。是造成這起生產(chǎn)安全事故的原因之一。

（二）事故性質(zhì)

事故調(diào)查組通過調(diào)查取證和分析，認定這起事故為一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

六、事故責任認定以及對事故責任人及單位的處理建議

（一）對事故責任人員的責任認定及處理建議

1、建議免予追究責任人員

作業(yè)人員王某某安全意識淡薄，對電動推車安全狀態(tài)的檢查不到位，且在使用過程中操作、應急不當，對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在本次事故中死亡，不再追究其責任。

2、建議追究行政責任人員

XX公司執(zhí)行總經(jīng)理董某某未按照規(guī)定履職盡責，應對這起事故的發(fā)生負管理責任，建議鼓樓區(qū)應急管理局對其依法給予行政處罰。

（二）對事故責任單位的責任認定及處理建議

1、XX公司，安全生產(chǎn)主體責任不落實，施工現(xiàn)場安全管理工作不到位，未采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，對事故發(fā)生負有重要責任，建議由鼓樓區(qū)應急管理局對其依法給予行政處罰。

七、事故防范及整改措施

1、區(qū)建設局要進一步加強《南京市限額以下房屋建筑和市政基礎設施工程安全生產(chǎn)管理實施細則》的宣傳，同時強化對各管委會、街道轄區(qū)限額以下工程安全生產(chǎn)的監(jiān)督指導工作。

2、各管委會、街道要加強限額以下房屋裝修作業(yè)的安全監(jiān)管，一是依據(jù)《關(guān)于進一步明確街道與管委會安全生產(chǎn)監(jiān)管責任區(qū)域劃分的意見》（鼓安委〔2021〕19號）文件精神，進一步理清監(jiān)管責任范圍，有效推動轄區(qū)企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任；二是根據(jù)《南京市限額以下房屋建筑和市政基礎設施工程安全生產(chǎn)管理實施細則》的文件要求，做好轄區(qū)內(nèi)限額以下工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作；三是要圍繞項目安全管理人員的到崗履職，施工設備、機具的進場驗收等重點環(huán)節(jié)開展現(xiàn)場核驗，做好事前、事中的監(jiān)管，確保安全無事故。

3、XX公司要按照事故“四不放過”原則，認真吸取事故教訓，牢固樹立安全生產(chǎn)的意識，落實好以下防范措施：

（一）應當汲取事故教訓，舉一反三開展隱患排查整治行動，對排查出的生產(chǎn)安全事故隱患及時整改；

（二）應當按要求設置安全管理機構(gòu)，配備有資質(zhì)的人員擔任項目負責人、專職安全生產(chǎn)管理人員，并確保相關(guān)人員依規(guī)到崗履職，提升施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理水平；

（三）應當制定機械設備的安全操作規(guī)程，落實機械設備全生命周期管理。特別是要加強對租賃設備的管理和使用安全教育培訓，確保施工現(xiàn)場機械設備工況良好，操作人員熟練掌握設備操作及應急處置技能；

（四）應當督促、教育從業(yè)人員執(zhí)行本單位安全管理規(guī)章制度和崗位安全操作規(guī)程，提高從業(yè)人員的安全意識和安全生產(chǎn)技能；應當加強對從業(yè)人員進行應急安全知識的培訓。

鼓樓區(qū)人民政府“4·26”事故調(diào)查組