2021年4月4日，天津國能津能熱電有限公司（以下簡稱津能熱電公司）1號鍋爐檢修現(xiàn)場發(fā)生一起亡人事件，死亡1人，直接經(jīng)濟損失150萬元。

接到報告后，東麗區(qū)應(yīng)急管理局領(lǐng)導(dǎo)高度重視，局主要負(fù)責(zé)人立即帶領(lǐng)事故組工作人員趕赴事發(fā)現(xiàn)場，及時對事件發(fā)生情況進(jìn)行核實。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)規(guī)定，區(qū)應(yīng)急管理局立即進(jìn)行統(tǒng)計上報。并經(jīng)東麗區(qū)政府批準(zhǔn)，由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，公安東麗分局、區(qū)總工會為成員單位，同時，邀請區(qū)紀(jì)委監(jiān)委派員參加，成立陜西臻能電力設(shè)備有限公司“4·4”事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），全面負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組組長由區(qū)應(yīng)急管理局副局長于繼文擔(dān)任。

事故調(diào)查組堅持科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、實事求是、依法依規(guī)、注重實效的原則，深入開展各項調(diào)查工作。通過勘查現(xiàn)場和設(shè)備，詢問有關(guān)當(dāng)事人，查閱有關(guān)資料和記錄，分析事故救援過程等，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡、直接經(jīng)濟損失，查明了事故性質(zhì)，認(rèn)定事故責(zé)任，提出了防范措施。

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位概況

1.陜西臻能電力設(shè)備有限公司（以下簡稱臻能公司）成立于1993年8月27日，私營企業(yè)。公司注冊地址為陜西省寶雞市金臺區(qū)陳倉大道13號，法人代表馮紅梅。公司主要經(jīng)營電站輔機、鋼結(jié)構(gòu)、管道、閥門及小型機組設(shè)備制造、安裝、檢修；鍋爐爐膛檢修平臺電力設(shè)備的設(shè)計、制造、安裝、檢修、改造等。

2.津能熱電公司成立于2005年7月17日，國有企業(yè)，上級單位為國家能源集團華北電力有限公司。公司注冊地址為天津市東麗區(qū)大畢莊工業(yè)區(qū)，法人代表趙文泉。公司經(jīng)營范圍：火力發(fā)電；供熱及相關(guān)產(chǎn)品的開發(fā)、生產(chǎn)、經(jīng)營；代收水費；勞務(wù)服務(wù)（派遣除外）；粉煤灰生產(chǎn)、銷售；汽車租賃；住房租賃經(jīng)營。

（二）事故現(xiàn)場設(shè)備設(shè)施情況

津能熱電公司2×330MW機組為亞臨界參數(shù)、一次中間再熱、自然循環(huán)汽包爐，采用平衡通風(fēng)、四角切圓燃燒方式，設(shè)計燃料為煙煤。鍋爐以最大連續(xù)負(fù)荷(即BMCR工況)為設(shè)計參數(shù)，鍋爐的最大連續(xù)蒸發(fā)量為1102t/h。鍋爐采用了14.048m×14.019m正方形大爐膛，爐膛標(biāo)高61.350m。爐膛底部冷灰斗腳手架平臺搭設(shè)自標(biāo)高7.22m至標(biāo)高13m，此腳手架平臺為爐內(nèi)升降平臺搭設(shè)用輔助平臺，爐內(nèi)升降平臺升降高度范圍為17.3m至39m，爐內(nèi)升降平臺為正方形爐膛全鋪平臺。爐內(nèi)升降平臺進(jìn)入方式為在12.6m地面經(jīng)1 m高度腳手架搭設(shè)樓梯步道進(jìn)入標(biāo)高13.6 m爐膛人孔，到達(dá)13 m爐內(nèi)腳手架平臺，通過4.3 m高度腳手架搭設(shè)樓梯步道進(jìn)入爐內(nèi)升降平臺，步道及升降平臺孔洞設(shè)腳手架鋼管搭設(shè)的圍欄扶手。升降平臺結(jié)構(gòu)及平板為輕型合金材質(zhì)，腳手架鋼管為235B材質(zhì)，腳手架板為馬口鐵材質(zhì)。

（三）相關(guān)合同情況

1.2021年1月13日，天津國電津能熱電有限公司與陜西臻能電力設(shè)備有限公司簽訂了《2021年鍋爐升降平臺校驗驗收合同》(合同編號：2021-生技-5)及《天津國電津能熱電有限公司外包工程安健環(huán)管理協(xié)議》，合同服務(wù)的期限為：從2021年2月1日起至2021年11月20日。合同范圍：為升降平臺6臺防墜安全器（QH-260）年度標(biāo)定校驗，升降平臺搭設(shè)現(xiàn)場技術(shù)指導(dǎo)，制定升降平臺隱患排查及治理方案，升降平臺搭設(shè)后驗收服務(wù)，提供校驗合格的升降平臺安全鋼絲繩。

2.2021年4月2日，簽發(fā)《2021年鍋爐升降平臺技術(shù)指導(dǎo)及驗收》外包工程開工許可證，由2名服務(wù)人員進(jìn)行鍋爐升降平臺技術(shù)指導(dǎo)及驗收工作。

二、事故經(jīng)過和救援情況

（一）事故經(jīng)過

津能熱電公司1號機組于2021年4月1日開始進(jìn)行B級檢修，根據(jù)檢修計劃，4月2日搭建1號鍋爐爐內(nèi)升降平臺，該項目由天津藍(lán)巢電力檢修有限公司（以下簡稱藍(lán)巢公司）負(fù)責(zé)搭建，津能熱電公司委托陜西臻能電力設(shè)備有限公司負(fù)責(zé)校驗驗收。

4月4日，該平臺搭建完畢，具備驗收條件，由津能熱電公司生產(chǎn)技術(shù)部牽頭組織安監(jiān)部、維護部以及藍(lán)巢公司、臻能公司進(jìn)行驗收。9時50分，臻能公司技術(shù)人員燕俊經(jīng)登記進(jìn)入爐膛。與此同時，生技部副主任組織安監(jiān)部、維護部驗收人員在12.6 m平臺集合，進(jìn)行到崗到位簽字和有限空間作業(yè)登記。此時，藍(lán)巢公司王磊在爐膛內(nèi)升降平臺上聽到“哎呦”一聲，聞聲往下查看，發(fā)現(xiàn)燕俊躺在輔助平臺爬梯口。津能熱電公司維護部王福來、高永坤，臻能公司趙亮進(jìn)入爐內(nèi)查看。發(fā)現(xiàn)燕俊平躺在輔助平臺地面，頭戴安全帽、下頜帶緊系，面部左側(cè)有輕微擦傷，頭部、軀干、四肢等處無明顯外傷，現(xiàn)場無血跡。詢問燕俊情況，燕俊語言、思維正常，四肢可自主活動。為防止二次傷害，未對傷者進(jìn)行搬動。10時03分，王福來撥打120，10時20分救護人員到廠，進(jìn)入爐膛用擔(dān)架將燕俊抬出進(jìn)行初步處理并送往就近醫(yī)院。11時30分，接到醫(yī)院通知，燕俊經(jīng)搶救無效死亡。

（二）應(yīng)急處置情況

事件發(fā)生后，津能熱電公司立即啟動應(yīng)急預(yù)案，分工負(fù)責(zé)進(jìn)行人員救援、現(xiàn)場保護、信息上報等工作。津能熱電公司按相關(guān)規(guī)定逐級匯報公司領(lǐng)導(dǎo)、華北公司、集團公司及華北能源監(jiān)管局天津業(yè)務(wù)辦、金鐘街派出所、東麗區(qū)應(yīng)急管理局。集團公司、華北公司主要領(lǐng)導(dǎo)與相關(guān)負(fù)責(zé)人立即趕赴現(xiàn)場成立應(yīng)急處置機構(gòu)，包括調(diào)查組、安全生產(chǎn)組及善后處置組，妥善做好事件處置的相關(guān)工作。同時，東麗區(qū)應(yīng)急管理局、東麗公安分局第一時間趕赴現(xiàn)場進(jìn)行現(xiàn)場勘查取證。

三、事故造成的人員傷亡及直接經(jīng)濟損失情況

（一）人員傷亡情況

燕俊，男，44歲，陜西省寶雞市人，工作單位：陜西臻能電力設(shè)備有限公司，死亡。

（二）直接經(jīng)濟損失

事故調(diào)查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-86）的規(guī)定統(tǒng)計，直接經(jīng)濟損失150萬元人民幣。

四、事故發(fā)生原因和性質(zhì)

（一）事故原因

經(jīng)事故調(diào)查組現(xiàn)場勘察，事發(fā)現(xiàn)場輔助平臺爬梯搭設(shè)牢固，兩側(cè)設(shè)有防護欄桿，爬梯上沒發(fā)現(xiàn)明顯的磕碰及摩擦的痕跡，爬梯及其附近的輔助平臺上沒有血跡。經(jīng)勘察現(xiàn)場的公安技術(shù)隊法醫(yī)介紹，燕俊的尸表檢沒有明顯的外傷，只有面部及腰部的輕微擦傷，但傷不致死，不排除因病致死的可能。

經(jīng)公安機關(guān)調(diào)查并經(jīng)死者家屬及同事確認(rèn)，死者患有肝硬化失代償期、食道靜脈曲張、慢性乙型病毒肝炎，長期服藥。

醫(yī)院開具的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》死因為肝硬化導(dǎo)致猝死。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查，燕俊系生產(chǎn)現(xiàn)場意外發(fā)病導(dǎo)致送醫(yī)后猝死。事故調(diào)查組認(rèn)定，陜西臻能電力設(shè)備有限公司“4·4”亡人事故是一起非生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、?事故防范措施

（一）細(xì)化資質(zhì)審查

針對本次事件暴露的問題，依據(jù)上級主管部門相關(guān)制度，結(jié)合現(xiàn)場實際，重新修訂外委隊伍進(jìn)場資質(zhì)審查標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步明確進(jìn)廠人員體檢醫(yī)院等級及體檢項目。

（二）強化作業(yè)監(jiān)管

持續(xù)加強現(xiàn)場管控，重點關(guān)注高風(fēng)險項目。針對此次爐內(nèi)升降平臺搭建、驗收過程中發(fā)現(xiàn)的問題，總結(jié)經(jīng)驗、舉一反三，重新梳理1號機組B級檢修項目，加強作業(yè)現(xiàn)場安全管控，有效降低人員作業(yè)安全風(fēng)險。

（三）提升應(yīng)急管理

針對本次事件暴露的短板，完善生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，規(guī)范應(yīng)急處置流程，建立應(yīng)急響應(yīng)聯(lián)動機制，切實提高對突發(fā)事件的應(yīng)急處置能力。