分包單位名稱

設備名稱

規格型號

作業類型

□? 安裝作業

□? 拆卸作業

起重機備案號

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依據本建筑起重機械安裝使用說明書及工程特點編制此專項施工方案，方案內容符合建筑起重機械的安裝拆卸及使用安全技術規程的要求。

茲報驗：

□?????? ? 1、建筑起重機械安裝工程專項施工方案及應急救援預案及評審意見

□?????? ? 2、建筑起重機械拆卸工程專項施工方案及應急救援預案及評審意見

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安裝（拆卸）單位編制人（簽字）：

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年?? 月? 日

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安裝（拆卸）單位專業技術人員審查意見：

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審查人（簽字）：

年?? 月? 日

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審核意見：

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安裝（拆卸）單位技術負責人（簽字）：???????????? 安裝單位（蓋章）：

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年?? 月? 日

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