受限空間所屬單位

受限空間名稱

作業內容

受限空間內原有介質名稱

作業時間

自????? 年??? 月??? 日??? 時??? 分始至????? 年??? 月??? 日??? 時??? 分止

作業單位負責人

監護人

作業人

涉及的其他特殊作業

危害辨識

分析

分析項目

有毒有害介質

可燃氣

氧含量

時間

部位

分析人

分析標準

分析數據

序號

安全措施

確認人

1

對進入受限空間危險性進行分析

2

所有與受限空間有聯系的閥門、管線加盲板隔離，列出盲板清單，落實抽堵盲板責任人

3

設備經過置換、吹掃、蒸煮

4

設備打開通風孔進行自然通風，溫度適宜人員作業；必要時采用強制通風或佩戴空氣呼吸器，不能用通氧氣或富氧空氣的方法補充氧

5

相關設備進行處理，帶攪拌機的設備已切斷電源，電源開關處加鎖或掛“禁止合閘”標志牌，設專人監護

6

檢查受限空間內部已具備作業條件，清罐時（無需用/已采用）防爆工具

7

檢查受限空間進出口通道，無阻礙人員進出的障礙物

8

分析盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間內的可燃、有毒有害氣體含量

9

作業人員清楚受限空間內存在的其他危險因素，如內部附件、集渣坑等

10

作業監護措施：消防器材（??? ）、救生繩（??? ）、氣防裝備（??? ）

11

其他安全措施：

?????????????????????????????????????????????? ? 編制人：

實施安全教育人

申請單位意見?????????????????????????????????????????????????? ? 簽字：???????????? 年??? 月??? 日??? 時?? 分

審批單位意見?????????????????????????????????????????????????? ? 簽字：???????????? 年??? 月??? 日??? 時?? 分

完工驗收?????????????????????????????????????????????????????? ? 簽字：???????????? 年??? 月??? 日??? 時?? 分