分部工程名稱

承建單位

單元工程名稱、部位

檢驗日期

?200? 年??? 月??? 日

項次

檢查項目

質量標準

檢驗記錄

１

△保護層開挖

符合設計要求

２

△平均坡度

少于或等于設計坡度

３

開挖坡面

穩定、無松動巖塊

項次

檢測項目

設計值

允許偏差(cm)

實測值

合格數（點）

合格率 （％）

1

坡腳標高

+20

-10

2

坡面局部超、欠挖

斜長≤15m

+30

-20

3

斜長≥15m

+50

-30

檢測結果

共檢測?? ????????點，其中合格? ?????????點，合格率? ????????％

評定意見

單元工程質量等級

主要檢查項目全部符合質量標準，一般檢查項目????????????????????? ，檢測項目實測點合格率??? ％。

承

建

單

位

初檢

年? 月? 日

監

理

單

位

?

?

?

?

監理工程師 ：

200? 年? 月? 日

復檢

年? 月? 日

終檢

年? 月? 日