| 單位工程名稱 | 單元工程量 | |||||||||||||||||||
| 分部工程名稱 | 承建單位 | |||||||||||||||||||
| 單元工程名稱、部位 | 檢驗日期 | ?????? 年??? 月??? 日 | ||||||||||||||||||
| 項次 | 檢查項目 | 質? 量? 標? 準 | 檢測記錄 | |||||||||||||||||
| 1 | △穩定性、剛度和強度 | 符合設計要求 | ||||||||||||||||||
| 2 | 模板表面 | 光潔、無污物 | ||||||||||||||||||
| 項 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?次 | 檢測項目 | 設 計 值 | 允許偏差（mm） | 實測值 | 合格數（點） | 合格率（％） | ||||||||||||||
| 外露表面 | 隱蔽 | |||||||||||||||||||
| 鋼模 | 木模 | 內面 | ||||||||||||||||||
| 1 | 模板平整度；相鄰兩板面高差 | 2 | 3 | 5 | ||||||||||||||||
| 2 | 局部不平（用2m直尺檢查） | 2 | 5 | 10 | ||||||||||||||||
| 3 | 板面縫隙 | 1 | 2 | 2 | ||||||||||||||||
| 4 | 結構物邊線與設計邊線 | 10 | 15 | |||||||||||||||||
| 5 | 結構物水平斷面內部尺寸 | ±20 | ||||||||||||||||||
| 6 | 承重模板標高 | ±5 | ||||||||||||||||||
| 7 | 預留孔、洞尺寸及位置 | ±10 | ||||||||||||||||||
| 檢測結果 | 共檢測??????? 點，其中合格??????? 點，合格率????? ％。 | |||||||||||||||||||
| 評定意見 | 工序質量等級 | |||||||||||||||||||
| ??? 主要檢查項目???????????? 質量標準。一般檢查項目???????????? 質量標準，檢測項目實測點合格率??? ％。 | ||||||||||||||||||||
| 承?? 建 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?單?? 位 | 初檢 | ?????????????? 年?? 月?? 日 | 監 理 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?單 位 | ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?????????????????? 年?? 月?? 日 | ||||||||||||||||
| 復檢 | ?????????????? 年?? 月?? 日 | |||||||||||||||||||
| 終檢 | ?????????????? 年?? 月?? 日 | |||||||||||||||||||
施工組織設計/方案申報表施工組織設計(專項)施工方案報審表落地腳手架重點部位管控表附著式提升腳手架重點部位管控表重大設備、設施檢維修審批許可證重大設備、設施檢維修記錄拆除設施交接手續從業人員職業健康監護檔案
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