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煤礦典型事故案例分析培訓課件

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煤  礦  典  型  案  例  分  析
貴州六盤水盤江精煤股份有限公司山腳樹礦          “9·24”重大火災事故案例
     2023年9月24日7時48分30秒，貴州盤江精煤股份有限公司山腳樹礦（以下簡稱山腳樹礦）采一區1200運輸平巷發生一起重大火災事故，造成16人死亡，3人受傷，直接經濟損失4233.82萬元。
備注：3
01
事故基本情況
事故基本情況
      山腳樹礦位于貴州省盤州市盤關鎮境內，為貴州能源集團貴州盤江精煤股份有限公司（以下簡稱精煤公司）分公司，省屬國有煤礦。礦井規模為310萬噸/年，事故發生前處于正常生產狀態，證照齊全有效。
      礦井井田面積35.9451平方公里，含煤地層為上二疊統龍潭組（P3l），礦井可采和局部可采煤層共12層。采用斜井多井筒分區域綜合開拓，井田劃分為采一區、采二區、采三區。
備注：5
事故地點基本情況
著火點位于采一區1200運輸平巷二部帶式輸送機從機頭往機尾方向117號H架處（H架間距3米），過火區域為該輸送帶機尾段39.8米、215運輸石門輸送帶（三部）機頭段8米長巷道。
01

1200運輸平巷位于20煤底板，圍巖巖性主要有灰色泥巖，總長度743米，巷道設計為半圓拱形，凈斷面12.3平方米，采用錨網+錨索+噴漿支護。
02

1200運輸平巷二部輸送帶第92號H架至125號H架，巷道受壓嚴重變形，斷面不足2平方米，采用架設U型棚支護維修。
03

備注：6
安全管理情況
     2023年4月份以來，煤礦有關安全管理人員直至主要負責人，發現了“1200運輸平巷部分地段變形加劇，斷面不能滿足行人及帶式輸送機運行的要求”，但至事故發生，1200運輸平巷嚴重失修的隱患仍未得到有效整改，依然組織生產。
備注：7
帶式輸送機使用管理情況
      2022年4月8日，因1200運輸平巷二部輸送帶磨損嚴重，時任礦長王某某在礦調度會上要求更換為強力輸送帶，采一區副區長譚某某向王某某提出“洗煤廠換下來的舊強力輸送帶可以用來更換”，王某某表示：先使用洗煤廠換下的舊輸送帶，舊輸送帶不夠再發新輸送帶。
      2022年4月下旬，譚某某在洗煤廠矸石山找了400米長、使用了近7年的舊強力輸送帶后，向王某某申請了400米長新強力輸送帶，一起安裝到1200運輸平巷二部帶式輸送機使用，入井使用前未對舊強力輸送帶進行阻燃性能和抗靜電性能試驗。2022年5月4日，安裝完成后，機電副礦長胡某未按照該礦制定的《阻燃膠帶管理制度》要求組織安檢科進行驗收，輸送帶一直使用至“9 24”事故發生前。
備注：8
火災產生的有毒有害氣體流經區域
      事故發生后，產生的大量一氧化碳等有毒有害煙氣流經215運輸石門、211813運輸巷、216運輸北石門、211213運輸聯巷、211213采面和211016采面（含運輸巷及回風巷）等地點。
備注：9
監測監控情況
   （1）事故區域下風側共安裝了8臺一氧化碳傳感器，2臺接入了主機系統，其余6臺未接入。
   （2）事故區域下風側沿線內共安裝了5臺煙霧傳感器，3臺接入了主機系統中，其余2臺未接入。
    （3）人為破壞傳感器情況。通風區副區長陳某某指使通風區監測一隊隊長羅某破壞了以上已安裝的一氧化碳傳感器和煙霧傳感器內部接線，導致其不能檢測一氧化碳濃度和煙霧。
    
備注：10
監測監控情況
       （4）煤礦落實精煤公司下達問題整改通知情況。2023年1月3日至9月2日，精煤公司通風部共5次向山腳樹礦下發整改通知，指出該礦部分傳感器監測信號未與地面主機聯網顯示，傳感器存在失真的問題，礦長候某某、總工程師崔某某、副礦長喻某某、通風區區長羅某某知曉后未落實整改。前任總工程師袁某某（任職時間為2021年5月17日至2023年4月8日）、通風區區長季某某（任職時間為2021年7月5日至2023年2月4日）知曉后未督促整改。
備注：11
事故區域下風側避險設施及消防管路安裝情況
    1200運輸平巷二部帶式輸送機段巷道，因巷道變形，安裝的消防支管和閥門間距不符合規定。211016運輸巷安裝有4組壓風自救裝置，現場勘察時均能正常使用。
備注：12
02
事故發生經過
事故發生經過
     9月24日零點班，全礦入井331人、升井315人（含3名受傷人員，下同），其中采一區入井110人、升井94人。
     9月23日22時，采一區值班區長李某某（遇難者）主持召開采一區調度會并安排當班工作。其中：采煤隊出勤17人，到211016采面回采作業；保運三隊出勤5人，負責崗位范圍的輸送帶巡視；打鉆二隊出勤9人，主要負責鉆孔施工。
     9月24日7時48分，輸送帶司機喻某某清理1200運輸平巷三部輸送帶浮煤時，輸送帶停止了運行，隨后喻某某到215運輸石門四部輸送帶機頭處打電話向采一區調度室詢問輸送帶停機的情況，在調度室的保運三隊隊長封某某安排喻某某叫人到211016運輸巷處理211016運輸巷二部輸送帶斷帶，掛斷電話后，喻某某發現煙霧沿著第四部輸送帶從機尾處涌出。
備注：14
事故發生經過
     8時11分、13分，輸送帶司機管某某、電工許某某先后在井下分別向采一區調度室調度員楊某某匯報井下出現煙霧，楊某某均讓他們查看原因，未下達撤人指令。
     8時15分，采一區調度室主任王某某在采一區調度室看到視頻監控中1200運輸平巷二部機尾、1813輸送帶機頭、216運輸北石門機頭的圖像是黑色的，像是煙霧。隨后打電話給211016采面運輸巷二部機頭當班帶班副區長李某某詢問情況，并通知其看情況撤人。隨即向在旁邊會議室開會的采一區區長解某某匯報了211016運輸巷等地方有煙霧的情況，解某某懷疑是電纜“放炮”引起的，就讓王某某撤出211016采面的人員，并安排副區長黃某某入井處理，隨后繼續組織黨某某、李某某等人開會安排10月份生產計劃。
備注：15
事故發生經過
      8時21分，王某某再次打電話給211016采面運輸巷二部輸送帶機頭李某某，讓其了解采面情況并順著巷道跑出來看一下煙霧來源，李某某回復王某某采面電話沒人接，還沒找到采面的人，讓王某某先打電話尋找采面的人。
8時24分，211016采面當班瓦檢員刑某某（遇難者）在211016采面運輸巷二部輸送帶機頭打電話給采一區調度室詢問煙霧大的原因，接電話的楊某某通知其撤人。
      
備注：16
事故發生經過
      8時27分，帶班隊長余某某（遇難者）在211016采面運輸巷轉載機機頭打電話給采一區調度室詢問煙霧大的原因，接電話的王某某通知其撤人。
8時28分，王某某用手機向礦調度員張某某匯報，211016運輸巷有煙進去，已經安排撤人，同時讓張某某通過礦調度電話打電話給采一區調度詢問具體情況，張某某要求停電撤人，并向礦調度主任饒某某匯報了該情況。隨后，饒某某到旁邊會議室向正在開會的礦級領導進行了匯報。
備注：17
事故發生經過
     8時33分，礦長候某某、黨委書記王某某等礦級領導到礦調度室了解相關情況并安排撤人。期間礦調度員胡某某一直向211016運輸巷范圍內的四部電話輪流撥打，但是無人接聽。
     8時38分，許某某在1200運輸平巷二部輸送帶中部溜子機頭打電話給王某某，匯報“1200運輸平巷115號H架輸送帶往里著火了”。在采一區調度室的解某某接報后隨即帶著嚴某某、譚某某等下井搶險。8時40分，楊某某向礦調度匯報，礦調度員將井下輸送帶著火的情況分別向候某某等礦領導進行了匯報，候某某安排全礦撤出井下作業人員。
備注：18
03
事故直接原因
事故直接原因
     1200運輸平巷第二部帶式輸送機段巷道嚴重變形，117號H架處機架側斜，卡緊的托輥與輸送帶支架、運行的輸送帶持續摩擦升溫，高溫的托輥點燃煤粉，引燃停止運行的非阻燃輸送帶產生大量一氧化碳等有毒有害氣體，造成下風側人員中毒死亡。
備注：20
04
事故暴露的主要問題
事故暴露的主要問題
    1、安全生產理念不牢，重生產輕安全。一是對事故隱患視而不見，重生產輕安全。該礦管理人員多次發現“斷面不能滿足行人、運輸條件”的隱患，視而不見，仍然冒險組織生產。《煤礦安全規程》第九十條規定：巷道凈斷面必須滿足行人、運輸、通風和安全設施及設備安裝、檢修、施工的需要。
      二是不積極整改隱患，礦井帶病運行。礦安檢科多次提出1200運輸平巷斷面不能滿足行人、運輸條件的隱患并下達了整改通知書，采一區拒絕簽收；對精煤公司多次下發的關于部分傳感器未與主機聯網、失真的問題置之不理。
    2、未深刻汲取事故教訓，重蹈覆轍。重慶市松藻煤礦2020年“9·27”重大火災事故后，山腳樹礦未按照相關要求，對入井的輸送帶在入井前開展阻燃性能和抗靜電試驗，未建立強力輸送帶安全技術檔案“一機一檔”，未落實防范輸送帶著火措施。
備注：22
事故暴露的主要問題
      3、入井材料使用管理混亂，非阻燃輸送帶入井。《煤礦安全規程》第三百七十四條第（一）規定：采用非金屬聚合物制造的輸送帶、托輥和滾筒包膠材料等，其阻燃性能和抗靜電性能必須符合有關標準的規定。
      一是煤礦對舊物資的回收、使用管理混亂，對入井使用的材料缺乏有效管控和跟蹤。該礦為控制成本，回收非阻燃的輸送帶入井使用。二是對輸送帶的使用管理嚴重缺位，未按要求對入井輸送帶開展阻燃和抗靜電性能試驗。未落實重要材料的查驗制度，輸送帶安裝完成后未按照礦制定的《阻燃膠帶管理制度》要求進行驗收。
    
備注：23
事故暴露的主要問題
       4、安全監控系統弄虛作假、監控失效。一是未按照要求安裝傳感器。著火輸送帶的下風側211813運輸巷帶式輸送機驅動滾筒的下風側未按照要求安裝煙霧傳感器。《煤礦重大隱患判定標準》第十八條第（六）規定：“其他重大事故隱患”，是指有下列情形之一的：礦井未安裝安全監控系統、人員位置監測系統或者系統不能正常運行，以及對系統數據進行修改、刪除及屏蔽的。
備注：24
事故暴露的主要問題
      二是部分安裝的傳感器未按照要求與地面主機聯網。三是人為破壞傳感器內部接線。現場勘查發現，燃燒輸送帶下風側中的所有一氧化碳和煙霧傳感器內部均遭到人為破壞。
     5、巷道變形嚴重，未開展巷道支護設計研究。一是著火區域巷道采用錨網索+U型棚+噴漿支護，支護設計無依據，安全性和可靠性無法保障。二是巷道布置不合理，變形嚴重。礦壓顯現明顯，失修巷道最小斷面不足2平方米。

備注：25
事故暴露的主要問題
     6、應急處置不力，貽誤救援，未按規定報告事故。《煤礦生產安全事故報告和調查處理規定》第十條規定：煤礦發生事故后，事故現場有關人員應當立即報告煤礦負責人；煤礦負責人接到報告后，應當于1小時內報告事故發生地縣級以上人民政府安全生產監督管理部門、負責煤礦安全生產監督管理的部門和駐地煤礦安全監察機構。一是調度人員接到井下事故信息后，未按照有關要求及時撤出受威脅區域人員，未及時匯報。接到事故信息后未及時下達撤人指令，貽誤逃生和救援。二是煤礦應急廣播系統不能使用。《煤礦安全規程》第六百八十五條規定：礦井應當設置井下應急廣播系統，保證井下人員能夠清晰聽見應急指令。
備注：26
事故暴露的主要問題
      三是礦級領導接到事故信息，沒有第一時間啟動應急救援預案《中華人民共和國安全生產法》第二十一條規定：生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案。，沒有第一時間召請救護隊。《煤礦安全規程》第六百八十條規定：煤礦發生險情或者事故后，現場人員應當進行自救、互救，并報礦調度室；煤礦應當立即按照應急救援預案啟動應急響應，組織涉險人員撤離險區，通知應急指揮人員、礦山救護隊和醫療救護人員等到現場救援，并上報事故信息。
     礦方未按照規定在1小時內報告事故信息。事故發生5小時14分鐘后才報告，報告事故信息時所報內容與實際情況不符。
備注：27
事故暴露的主要問題
      7、安全教育培訓不到位，職工安全意識差。一是事故發生后，涉險區域人員僅有4人使用了自救器脫險，16名遇難人員均未正確使用或根本沒有使用自救器，也未使用現場壓風自救設施。《煤礦安全規程》第六百七十九條規定：煤礦作業人員必須熟悉應急救援案和避災路線，具有自救互救和安全避險知識。井下作業人員必須熟練掌握自救器和緊急避險設施的使用方法。二是對調度員的安全培訓不到位，導致調度員接到事故信息報告后，不及時報告也不及時下達撤人指令，處置不及時。

備注：28
事故暴露的主要問題
      8、隱患排查治理制度不落實，事故隱患長期存在。一是安全生產綜合整治、煤礦重大隱患專項排查整治2023行動工作不深不細，重大隱患排查整治共計排查出重大事故隱患12條，未排查整改人為造成的1200運輸平巷二部輸送帶為非阻燃、監控系統監測數據失真等重大事故隱患。二是礦井應急廣播系統自2023年2月份以來就不能正常使用，未整改。
備注：29
事故暴露的主要問題
     9、煤礦制度規定不合理，管理失控。一是針對一氧化碳傳感器超限報警對通風區進行處罰，造成通風區相關人員對一氧化碳傳感器和煙霧傳感器采取不上傳傳感器數據、剪掉傳感器內部接線或拔除敏感元件排線等極端措施規避因報警帶來的處罰。二是以影響生產為由對保運隊、皮帶隊停止帶式輸送機的行為進行考核，規定帶式輸送機停止一分鐘，對保運隊、皮帶隊罰款5元，導致保運隊、皮帶隊不愿停止帶式輸送機運行進行維修。三是職工識別卡由個人自行管理使用，煤礦未統一檢查、維護。四是入井檢身制度不嚴格。16名遇難人員中，有2名人員飲酒后下井，有3名人員未攜帶識別卡。
備注：30
陜西延安延川縣新泰煤礦“8·21”          重大瓦斯爆炸事故案例

2023年8月21日20時31分，陜西延安延川縣新泰煤礦（以下簡稱“新泰煤礦”）發生一起重大瓦斯爆炸事故，造成11人死亡、11人受傷，直接經濟損失1919.2萬元。
備注：32
01
事故基本情況
事故基本情況
      新泰煤礦位于陜西省延川縣城西北方向直線距離約48公里處，由延川縣永坪鎮管轄,屬鄉鎮煤礦。礦井井田由6個拐點坐標圈成，南北長約8公里、東西寬約4公里，井田面積約32.06平方公里。采礦許可證允許開采煤層為3、5號煤層，開采深度由+1088米至+1032米標高，其中3號煤層平均厚度0.53米，5號煤層平均厚度1.00米，兩煤層平均間距40米。礦井核定生產能力30萬噸/年，截至2022年底，礦井剩余可采儲量2154.6萬噸，剩余服務年限23.5年。
      
備注：34
事故基本情況
       事故發生前，井下正常布置有1303綜采工作面、301盤區回風巷綜掘工作面、5301回風順槽綜掘工作面、5301運輸順槽綜掘工作面。另外，自2023年3月20日至8月2日，井下先后陸續隱瞞布置了5個采煤工作面和6個炮掘工作面。
備注：35
事故基本情況
      礦井正常生產的1303綜采工作面采用走向長壁綜合機械化采煤工藝，正常掘進的301盤區回風巷、5301回風順槽、5301運輸順槽采用綜掘工藝；隱瞞的5個采煤工作面采用無煤柱自成巷“N00工法”前進式采煤工藝，隱瞞的6個掘進工作面采用炮掘工藝。截至事故發生時，隱瞞的5個采煤工作面累計生產原煤6.55萬噸，隱瞞的6個掘進工作面累計掘進1667米。
     
備注：36
事故基本情況
       2023年2月1日，新泰煤礦向延川縣應急管理局申請節后復工復產。2月8日，延川縣應急管理局聘請3名專家對該礦進行了現場復工復產驗收。2月13日，延川縣應急管理局對復工復產驗收發現的問題進行了復驗，現場確認已全部整改，并于當日向延安市應急管理局提交了《關于新泰煤礦復工復產驗收的申請報告》。3月14日，延安市應急管理局以《關于延川縣新泰煤礦復工復產驗收的批復》對延川縣應急管理局的申請報告進行了批復，同意新泰煤礦恢復正常生產。
備注：37
02
事故發生經過
事故發生經過
      2023年8月21日14時50分，帶班礦領導李志偉（通防副總工程師兼通風科科長）帶領通風隊瓦斯檢查班班長趙二小，瓦斯檢查員李小剛、高同同、侯志衛，測風員劉宏宇、沖塵工白虎等7人下井啟封301盤區運輸巷里段盲巷密閉并排放瓦斯。
      約17時20分，當班瓦檢員賀飛飛、安檢員張凱凱巡回檢查至301盤區運輸巷移動變電硐室處時聽到301盤區運輸巷里段有砸墻的聲音，此時301盤區運輸巷移動變電硐室處瓦斯情況正常。約18時，賀飛飛、張凱凱走到301盤區運輸巷密閉墻處，發現李志偉和兩名工人正在砸墻，另外四名工人在連接風筒；當砸開密閉墻下部約三分之一時，賀飛飛攜帶的便攜式瓦斯檢測儀報警顯示密閉墻附近瓦斯濃度超過4%，用10%量程的光學瓦檢儀檢查瓦斯，顯示濃度超過10%。
備注：39
事故發生經過
        約18時30分，賀飛飛、張凱凱離開密閉處時，發現此時風筒已連接到密閉墻砸開的洞口，侯志衛用開啟2min、停止5～10min的方法交替啟停控制風機，排放密閉墻內的瓦斯。18時40分，當班瓦檢員賀飛飛二次檢查301盤區運輸巷移動變電硐室處上部瓦斯，發現瓦斯濃度達6.04%，此時密閉墻內高濃度瓦斯已逆流擴散至移動變電硐室處。約19時，通風副總李志偉帶領瓦斯班長趙二小等人陸續來到移動變電硐室。約19時30分，賀飛飛和張凱凱離開移動變電硐室。
備注：40
事故發生經過
            約20時31分，兩人巡檢至301盤區運輸巷六聯巷口時聽到第一次爆炸聲，沖擊波把兩人沖倒在地，緊接著聽到第二次爆炸聲。20時31分，地面調度室值班員徐鵬鵬、監測監控員孫麗琴同時發現“301盤區變電所斷電、301盤區回風巷掘進工作面局部通風機斷電、301盤區瓦斯傳感器斷線”，徐鵬鵬通過調度電話向井下1303綜采工作面皮帶機頭處詢問情況無人接聽。20時40分，1303綜采工作面人員向調度室匯報“301盤區里面出事了，有人員受傷，趕緊派人下井救援”。
備注：41
03
事故直接原因
直接原因
    排放301盤區運輸巷密閉墻以里盲巷內瓦斯時，排出的瓦斯一部分通過約0.6米高的N001301停采切眼隨風流進入與之串聯的301盤區七聯巷隱瞞炮掘工作面，一部分擴散蔓延（排瓦斯風機產生“循環風”）到301盤區運輸巷移變硐室區域；301盤區七聯巷隱瞞炮掘工作面作業人員抽煙點火引起瓦斯爆炸，爆炸火焰逆風流傳入301盤區運輸巷密閉墻至移動變電硐室區域引起二次瓦斯爆炸。
備注：43
原因分析
No.3
1.違規啟封密閉墻。啟封301盤區運輸巷密閉墻未制定專項安全技術措施；啟封前未按規定對密閉內瓦斯濃度進行探查；啟封時使用鐵錘砸墻、使用鋼絞鉗剪錨網；啟封后未按規定監測瓦斯濃度。
2.違規排放瓦斯。未制定排放瓦斯安全技術措施；排放瓦斯前未計算巷道配風量及風機吸風量，巷道配風量不足，產生循環風；排放瓦斯時回風側未停止作業、未撤人、未斷電，未設置警戒。
3.出入井管理混亂。入井檢身制度執行不嚴，301盤區七聯巷隱瞞掘進工作面工人違規帶煙火入井；出入井檢身制度執行不到位，隱瞞采掘工作面作業人員未檢身、未登記、未帶定位卡、未帶自救器；7名排放瓦斯作業人員入井未攜帶人員位置卡。
No.2
No.1
備注：44
原因分析
4.蓄意隱瞞采掘工作面。蓄意隱瞞布置的301盤區七聯巷炮掘工作面未標繪在圖紙上、未登記報表臺賬、未按規定配風、未安裝安全監控系統、未安裝人員位置監測系統和應急廣播系統。
4
5
6.安全監控系統未安裝到位且部分失效。隱瞞采掘工作面未安裝監測監控傳感器；301盤區六聯巷以里回風流中安設的甲烷傳感器失效，不能實現瓦斯超限報警功能；301盤區運輸巷排放瓦斯的局部通風機前未安裝甲烷傳感器。
6
5.通風系統管理混亂。301盤區進回風巷之間3處通風設施使用木板代替風門或調節風窗，通風設施不合格，風量嚴重不足，隱瞞采掘工作面4次串聯通風，排放瓦斯的局部通風機產生循環風。排放的瓦斯經原N001301采面切眼回風，斷面小，風阻大，風流不暢。
備注：45
04
事故暴露的主要問題
煤礦安全主體責任不落實，嚴重違法違規組織生產
      一是違規布置隱瞞采掘工作面組織生產，通過假密閉、假圖紙、假臺賬等方式蓄意隱瞞，逃避監管監察。
      二是日常安全管理混亂。未嚴格執行入井檢身制度，職工入井不帶人員定位卡或帶其他人員的定位卡入井，部分管理人員入井不帶自救器、不帶便攜式瓦斯報警儀；未執行通風管理、瓦斯管理以及機電設備管理等制度；實際控制人夏洪滿擅權，“五職礦長”和生產、安全、技術等科室不履行法定職責。                
備注：47
煤礦安全主體責任不落實，嚴重違法違規組織生產
      三是安全投入不足。井下監測監控傳感器、通風設備以及保護裝置等安全設備配備不全；安全、生產、技術等科室專業人員配備不足，安檢員只有10人，地測科、機電科、通風科各缺少一名安全技術管理人員且長期沒有配備，為應付檢查與10名外單位專業技術人員簽訂借用協議。
備注：48
煤礦安全主體責任不落實，嚴重違法違規組織生產
     四是日常安全檢查流于形式。礦井在重大隱患專項整治2023行動中，自查重大隱患條數為零，對井下使用非防爆裝載機、非防爆三輪車、非礦用引風機以及淘汰的煤電鉆等重大安全隱患視而不見。
    五是技術管理不到位。未建立以總工程師為首的技術管理體系，采掘工程平面圖造假，不能反映礦井真實生產情況；“一通三防”管理混亂，啟封密閉、瓦斯排放未編制安全技術措施，井下監測監控設施未按規定設置。六是安全培訓不到位。區隊自行招用人員未經培訓入井作業；職工安全生產風險意識淡薄，自保互保意識差。
備注：49
05
事故涉及有關方面責任
事故涉及有關方面責任
1、嚴重違法違規組織生產。一是通過假密閉、假臺賬等方式蓄意隱瞞布置采掘工作面11處，違反《國務院關于預防煤礦生產安全事故的特別規定》第八條第十五項的規定。《國務院關于預防煤礦生產安全事故的特別規定》第八條第十五項：煤礦有下列重大安全生產隱患和行為的，應當立即停止生產，排除隱患：（十五）有其他重大安全生產隱患的。二是為利益最大化，多頭多面布置采掘作業，超能力生產，違反《國務院關于預防煤礦生產安全事故的特別規定》第八條第一項的規定。《國務院關于預防煤礦生產安全事故的特別規定》第八條第一項：煤礦有下列重大安全生產隱患和行為的，應當立即停止生產，排除隱患：（一）超能力、超強度或者超定員組織生產的。三是違章啟封密閉，排放瓦斯“一風吹”，瓦斯超限后，當班帶班領導繼續組織工人冒險作業，違反《煤礦安全規程》第一百七十六條、《國務院關于預防煤礦生產安全事故的特別規定》第八條第二項的規定。
備注：51
事故涉及有關方面責任
《煤礦安全規程》第一百七十六條：局部通風機因故停止運轉，在恢復通風前，必須首先檢查瓦斯，只有停風區中最高甲烷濃度不超過1.0%和最高二氧化碳濃度不超過1.5%，且局部通風機及其開關附近10m 以內風流中的甲烷濃度都不超過0.5%時，方可人工開啟局部通風機，恢復正常通風。停風區中甲烷濃度超過1.0%或者二氧化碳濃度超過1.5%，最高甲烷濃度和二氧化碳濃度不超過3.0%時，必須采取安全措施，控制風流排放瓦斯。停風區中甲烷濃度或者二氧化碳濃度超過3.0%時，必須制定安全排放瓦斯措施，報礦總工程師批準。在排放瓦斯過程中，排出的瓦斯與全風壓風流混合處的甲烷和二氧化碳濃度均不得超過1.5%，且混合風流經過的所有巷道內必須停電撤人，其他地點的停電撤人范圍應當在措施中明確規定。只有恢復通風的巷道風流中甲烷濃度不超過1.0%和二氧化碳濃度不超過1.5%時，方可人工恢復局部通風機供風巷道內電氣設備的供電和采區回風系統內的供電。
備注：52
事故涉及有關方面責任

《國務院關于預防煤礦生產安全事故的特別規定》第八條第二項：煤礦有下列重大安全生產隱患和行為的，應當立即停止生產，排除隱患：(二)瓦斯超限作業的。
2、安全主體責任不落實。一是未結合煤礦實際健全完善全員安全生產崗位責任制，“五職”礦長和生產、技術、安全等科室未履行法定職責，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十二條的規定。《中華人民共和國安全生產法》第二十二條：生產經營單位安全生產責任制應當明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內容。生產經營單位應當建立相應的機制，加強對全員安全生產責任制落實情況的監督考核，保證全員安全生產責任制的落實。二是安全投入不足，井下未按《煤礦安全規程》規定構筑通風設施（風墻、風門、密閉等采用木板+非阻燃彩條布構筑），通風系統不完善、不可靠。
備注：53
事故涉及有關方面責任
違反《國務院關于預防煤礦生產安全事故的特別規定》第八條第五項的規定。《國務院關于預防煤礦生產安全事故的特別規定》第八條第五項：煤礦有下列重大安全生產隱患和行為的，應當立即停止生產，排除隱患：（五）通風系統不完善，不可靠的。未按規定配備安全設備（井使用非防爆膠輪車、局部通風機），違反《國務院關于預防煤礦生產安全事故的特別規定》第八條第十項的規定。《國務院關于預防煤礦生產安全事故的特別規定》第八條第十項：礦有下列重大安全生產隱患和行為的，應當立即停止生產，排除隱患：（十）使用明令禁止使用或者淘汰的設備、工藝的。三是安全管理人員配備不足，各安全、生產、技術等科室專業技術人員、特種作業人員配備低于《陜西省加強井工煤礦安全管理若干規定（試行）》要求，為應付檢查與10名外單位專業技術人員簽訂借用協議。
備注：54
事故涉及有關方面責任
違反《國務院關于預防煤礦生產安全事故的特別規定》第八條第十五項的規定。《陜西省加強井工煤礦安全管理若干規定(試行）》要求：“煤礦安全生產管理職能部門配備相關專業工程技術人員不少于3人”“特種作業人員應按照煤礦實際工作需要，最低配備標準（實行智能化的作業點除外）為：（二）安檢員：采、掘工作面1人/班 面，其他作業地點根據需要進行配備1人/班”。
3、日常安全管理混亂。一是通風管理混亂，11處隱瞞工作面未分配風量，排放瓦斯的局部通風機存在循環風，N1301隱瞞工作面與4處掘進工作面串聯通風，違反《國務院關于預防煤礦生產安全事故的特別規定》第八條第五項的規定。《國務院關于預防煤礦生產安全事故的特別規定》第八條第五項：煤礦有下列重大安全生產隱患和行為的，應當立即停止生產，排除隱患：(五)通風系統不完善、不可靠的。
備注：55
事故涉及有關方面責任
二是機電運輸管理混亂，井下違規使用非防爆裝載機、非防爆三輪車、非礦用引風機以及淘汰的煤電鉆，違反《國務院關于預防煤礦生產安全事故的特別規定》第八條第十項的規定。《國務院關于預防煤礦生產安全事故的特別規定》第八條第十項：煤礦有下列重大安全生產隱患和行為的，應當立即停止生產，排除隱患：(十)使用明令禁止使用或者淘汰的設備、工藝的。
三是監測監控系統未按規定布設，未按規定實現采掘作業地點人員定位、監測監控、視頻監控全覆蓋，人員位置監測系統未實現唯一性檢測功能，違反《中華人民共和國安全生產法》第三十六條第一款的規定。《中華人民共和國安全生產法》第三十六條第一款：安全設備的設計、制造、安裝、使用、檢測、維修、改造和報廢，應當符合國家標準或者行業標準。四是安全管理制度執行不嚴。
備注：56
事故涉及有關方面責任
未嚴格執行入井檢身制度，職工入井不帶人員定位卡或帶其他人員的定位卡下井，作業人員攜帶煙草、點火物品入井，部分管理人員入井不帶自救器、不帶便攜式瓦斯檢測儀，違反《煤礦安全規程》第十三條第二款、第三款的規定；《煤礦安全規程》第十三條第二款、第三款：“煤礦必須建立入井檢身制度和出入井人員清點制度；必須掌握井下人員數量、位置等實時信息。” “入井人員必須隨身攜帶自救器、標識卡和礦燈，嚴禁攜帶煙 草和點火物品，嚴禁穿化纖衣服。”領導帶班下井制度、事故隱患排查治理制度、“三違”管理制度執行不嚴，帶班礦領導、安全、生產等科室在日常安全檢查時刻意回避隱瞞工作面，對隱瞞工作面存在的一系列重大安全風險隱患習以為常，各采掘區隊管理不規范、現場“三違”作業屢禁不止，違反《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款的規定。
備注：57
事故涉及有關方面責任
《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款：生產經營單位應當建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，并通過職工大會或者職工代表大會、信息公示欄等方式向從業人員通報。其中，重大事故隱患排查治理情況應當及時向負有安全生產監督管理職責的部門和職工大會或者職工代表大會報告。
4、技術管理缺失。一是安全技術措施編制及審批制度形同虛設，一張審批單多次復印、重復使用，違反《煤礦安全規程》第四條第三款的規定。《煤礦安全規程》第四條第三款：煤礦企業必須建立健全安全生產與職業病危害防治目標管理、投入、獎懲、技術措施審批、培訓、辦公會議制度，安全檢查制度，安全風險分級管控工作制度，事故隱患排查、治理、報告制度，事故報告與責任追究制度等。二是未編制啟封密閉、排放瓦斯專項安全技術措施，違反《煤礦安全規程》第一百七十六條的規定。三是圖紙造假不能反映真實情況，違反《國務院關于預防煤礦生產安全事故的特別規定》第八條第十五項的規定。
備注：58
事故涉及有關方面責任
5、安全培訓不到位。安全培訓走過場，對職工安全培訓情況不掌握，從業人員安全生產意識淡薄、風險辨識能力差，部分工人缺乏基本安全常識、按章操作意識差，攜帶煙火入井，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款的規定。《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款：生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。
備注：59
安徽省淮河能源控股集團有限責任公司  謝橋煤礦“3·11”較大瓦斯爆炸事故案例

2024年3月11日12時07分，安徽省淮河能源控股集團有限責任公司謝橋煤礦（以下簡稱謝橋煤礦）發生一起較大瓦斯爆炸事故，事故造成9人死亡，15人受傷（其中1人重傷、14人輕傷），直接經濟損失1637.73萬元。
備注：61
01
事故基本情況
事故基本情況
      謝橋煤礦位于安徽省淮北平原的西南部，行政區劃隸屬安徽省阜陽市潁上縣。礦井1983年12月開工建設，1997年5月竣工投產，設計生產能力為400萬噸/年，改擴建后，2017年復核生產能力為960萬噸/年。2024年1～2月生產原煤140.36萬噸。事故發生前礦井處于正常生產狀態，屬證照齊全生產礦井。
     
備注：63
事故基本情況
       謝橋煤礦為煤與瓦斯突出礦井，地質及水文地質類型均為極復雜型。2023年礦井瓦斯涌出量測定，絕對瓦斯涌出量為145.8m3/min，相對瓦斯涌出量為10.17m3/t。礦井現主采煤層為13-1、11-2、8、6、4-2煤層，13-1、8、6、4-2煤層為突出煤層，11-2煤層為非突出煤層，其中13-1煤瓦斯含量為4.38～7.8m3/t、瓦斯壓力0.5～1.9MPa。各煤層自然發火傾向性均為Ⅱ類自燃，均有煤塵爆炸危險。
備注：64
事故基本情況
     礦井劃分為2個水平開采（一水平標高-610m，二水平標高-920m），采用立井、主要石門（大巷）、分區石門的開拓方式，采用走向長壁、頂板自然垮落、后退式綜合機械化采煤方法。礦井通風方式為混合式，通風方法為抽出式；建有地面永久抽采泵站和地面灌漿站。井下東、西翼各布置一處制氮硐室。礦井安裝有KJ218X安全監控系統和KJ150A型人員位置監測系統，建立有緊急避險、壓風自救、供水施救、通信聯絡、應急廣播等系統。
      2131（3）采煤工作面為采區第三區段工作面，與上區段采空區之間留設有5米的區段煤柱，走向長壁布置，走向長度3008m，傾斜長度242m，共安設141臺綜采液壓支架（以下簡稱支架），沿工作面運輸順槽至軌道順槽方向，依次編號為1#、2#……141#。
備注：65
事故基本情況
     工作面2024年2月1日正式回采，推進度約5～６刀/天（0.7m/刀），截至3月10日，軌道順槽已回采158m，運輸順槽已回采137m，正在過Fs218正斷層（斷層產狀為106 ∠60 H=0～2.2m，自軌道順槽向面內延伸202m，并逐漸減小至尖滅，走向影響長25.2m）（圖2），受斷層影響，工作面局部頂板較破碎。現場采取調整層位、降低采高、破頂回采措施，40～130#支架段破頂約0.5～2.2m。
     2131（3）采煤工作面以“一面四巷”方式布置，分別為軌道順槽、運輸順槽、頂抽巷、底抽巷。工作面采用U型通風，配風量2304m3/min。工作面最大原始瓦斯壓力1.92MPa，最大原始瓦斯含量6.49m3/t。工作面回采前，采用順層鉆孔區域預抽本煤層瓦斯。
備注：66
事故基本情況
      事故前，工作面回采位置位于第七評價單元（范圍為沿走向控制工作面軌道順槽0～275m，運輸順槽0～263m），抽采達標評判報告中，實測殘余瓦斯壓力0.37MPa、殘余瓦斯含量4.07m3/t，抽采達標評判合格。工作面回采過程中，采用順層鉆孔、頂板抽采巷和上隅角埋管等方式抽采瓦斯，工作面絕對瓦斯涌出量約40m3/min，抽采瓦斯純量約32.2m3/min，抽采率80.6%。
    
備注：67
事故基本情況
     
     工作面按規定安設了甲烷、CO等傳感器。工作面正常回采期間，采取灌漿、注氮（或液態CO2）等防火措施，通過束管監測、人工檢測及色譜分析等方式進行防火預測預報。3月6日，工作面揭露Fs218斷層，人工檢測頂抽巷抽采管路內CO濃度達310ppm，總工程師馮震、礦長何吉春分別于3月6日、7日組織召開工作面防火專題會，要求在保持正常灌漿、注氮等防火措施的基礎上，采取每天灌注液態CO2、對區段煤柱噴注漿及加快工作面推進度等措施。
備注：68
02
事故發生經過
事故發生經過
      3月8日中班，2131（3）采煤工作面正常生產。17時35分左右，采煤機在137～139#支架之間作業時，上隅角采空區內發生瓦斯爆燃，上隅角充填墻上部自內往外被沖倒，2名作業人員被灼傷。工作面停止生產、撤出人員，設置警戒。18時左右，何吉春安排采煤副礦長葛亞兵、一通三防副總工程師祁建建等人到現場進行勘查處理。現場勘查后，祁建建向何吉春、馮震匯報了現場勘查情況，采煤工作面上隅角充填墻上部向外倒塌，上隅角及回風流中無煙霧、無明火，未發現其他異常情況。何吉春安排，夜班開始加快工作面推進度，“一通三防”、采煤相關領導三班現場跟班，同時采取向采空區灌注液態CO2、灌漿、持續注氮、工作面內灑水、加大工作面防火預測預報的頻次和覆蓋面等防范措施。3月8日工作面共計割煤7刀。
備注：70
事故發生經過
     3月9日早班，工作面正常生產。11時16分，采煤機下滾筒運行至60#支架，正在對約1m厚的砂質泥巖頂板進行破頂作業，采煤機司機朱恩元看到支架前梁上部有火光閃過，瓦檢員蔡士奎檢查發現57～58#支架前梁間頂板冒落（深約500mm、長約500mm、寬約300mm）、架頂處有一團火焰，隨即灑水撲滅，檢測掉頂處甲烷濃度達到光學瓦斯檢定器最大量程（10%）。工作面停止生產、撤出人員，設置警戒。11時30分許，何吉春安排祁建建、采煤副總金瑞舉等人到現場進行勘查處理。現場勘查發現，斷層面在68#支架附近，風流中CO濃度為0ppm，瓦斯濃度為0.3%，未發現其他異常。何吉春組織馮震、葛亞兵、安全副礦長孫軍、掘進副礦長胡冰及相關科區負責人召開專題會，經綜合分析，明火可能是采煤機過斷層時，截割巖石產生火花，引燃裂隙帶內瓦斯所致，決定采取工作面割煤時邊灑水邊推進，做好支架前后CO、CH4等氣體檢查和分析等防范措施。15時左右，何吉春與馮震、葛亞兵商議，在采取相關措施的同時，繼續用增加推進度來消除隱患。3月9日工作面共計割煤4刀。
備注：71
事故發生經過
      3月10日中班，工作面正常生產。18時左右，采煤機運行至30#支架，通風區副區長湯林發現，70～80#支架范圍內有焦油味；采煤預備隊跟班隊長江文通發現，77～93#支架后方有煙霧，安排現場人員用水管向附近支架灑水，停止工作面生產（3月10日工作面共計割煤5.5刀）。19時左右，馮震到工作面后，發現78～84#支架范圍內有輕微的煙霧和焦油味，檢查上隅角及其他地點未發現異常。19時25分左右，馮震向礦調度和礦長作了匯報，安排其他人員撤離，并帶領7名人員繼續灑水。何吉春隨后向煤業分公司總經理劉結高、安全副總經理柏發松等相關領導匯報。
     3月10日20時06分，何吉春安排謝橋煤礦值班調度員向煤業分公司調度匯報，并安排修護一區區長韓樂、修護二區區長謝應虎組織單位人員待命，準備對2131(3)采煤工作面進行封閉。
備注：72
事故發生經過
      22時左右，淮河能源控股集團董事長王世森在謝橋礦辦公樓主持召開會議，淮河能源控股集團、煤業分公司、淮南礦業集團救護大隊（以下簡稱救護隊）、謝橋煤礦等相關人員參加，何吉春匯報了2131(3)采煤工作面3月9日、10日出現的相關情況。會議研究后決定，盡快對工作面實施封閉。會議安排，分別在2131(3)采煤工作面軌道順槽東段三岔口處和運輸順槽溜煤眼向東200m位置，各構筑1道密閉墻；軌道順槽密閉墻由救護隊負責施工，礦方配合運料；運輸順槽密閉墻由礦方負責施工，救護隊負責監護；要求兩道密閉墻要同時封閉；礦方編制封閉安全技術措施，煤業分公司一通三防副總工程師甘林堂與總工程師童碧對措施進行審核把關。隨后，通風區副區長王康明安排通風區技術主管李文忠編制封閉措施。23時許，祁建建組織會審封閉措施。11日02時許，封閉措施會審完畢，甘林堂與童碧對措施進行了審核。措施未對進、回風側同時迅速封閉密閉墻通風口、撤出人員的統一指揮和實施等作出明確規定。
備注：73
事故發生經過
     3月10日23時55分許，救護隊和礦方分別在軌道順槽、運輸順槽進行掏底槽、砌墻作業。3月11日早班，現場繼續按照會議安排進行密閉墻施工作業，軌道順槽帶班礦領導為巷修副總工程師龐家平， 運輸順槽帶班礦領導為采煤副總工程師張立江。
      密閉墻施工過程中，劉結高、何吉春等相關領導在地面會議室調度指揮，現場作業人員通過電話與地面指揮人員保持相互聯系。3月11日07時35分，運輸順槽密閉墻墻體剩余2m2。09時33分，軌道順槽密閉墻墻體剩余2m2。10時16分，地面指揮人員指示張立江，軌、運順密閉墻均剩余約1m2左右，開始封閉通風口。10時21分，軌順施工人員聯系地面指揮人員并匯報，軌順密閉墻開始封閉通風口。10時45分，軌道順槽密閉墻通風口完成封閉，密閉墻體施工完成，進行噴漿。10時48分，龐家平匯報，軌道順槽密閉墻噴漿結束，人員開始撤離。
備注：74
事故發生經過
     11時01分，地面指揮人員調度運輸順槽情況，張立江匯報，運輸順槽密閉墻通風口剩余1塊磚完成封閉，隨后完成封閉、進行墻體噴漿。11時29分，地面指揮人員調度運輸順槽情況，張立江匯報，運輸順槽密閉墻墻體噴漿過半，約10分鐘后能完成噴漿。11時53分，除兩名抽采隊職工在對密閉墻外注液態CO2管路進行檢查外，其他運輸順槽封閉作業人員全部撤離到運輸順槽三岔口以外的-920m東翼C組軌道石門處。12時10分，軌道順槽封閉作業人員全部升井。
    12時07分，2131(3)采煤工作面封閉區域內發生瓦斯爆炸。事故發生時，已撤離至運輸順槽三岔口以外的張立江正在和礦調度員通電話，聽到“砰”的一聲，隨后被沖擊波沖倒。12時08分至10分，2311(3)底抽巷T1甲烷傳感器、二水平東翼C組采區總回風巷風速、CO等傳感器分別出現超限報警。12時15分，修護一區陳坤在二水平東翼C13-1下采區水倉處向礦調度匯報，有職工被熏倒。
備注：75
事故發生經過
      事故發生后，現場人員采取攙扶、拖拽、調整風筒向遇險人員供風等方式，積極開展自救互救；同時礦井立即使用應急廣播、電話等方式，通知井下所有作業人員撤離升井。
       3月6日至10日期間，2131（3）采煤工作面推進情況及發生異常情況位置見圖3。井下密閉墻和遇難人員位置（遇難者1～7為3月11日搜救升井人員，后經搶救無效死亡；遇難者8、9為失聯人員，3月27日搜救發現時已死亡）。
備注：76
03
事故現場勘查情況
軌道順槽勘查情況
-720m東二C組軌道石門兩道風門被沖開，反向風門門扇折斷靠在正向風門上。
備注：78
軌道順槽勘查情況
二水平東翼C13-1煤層采區中部底抽巷上部車場巷道里側拐彎處視頻監控攝像頭支架被沖倒。
備注：79
軌道順槽勘查情況
二水平東翼C13-1煤層采區中部底抽巷與2131(3)采煤工作面軌道順槽東段車場交叉口處皮帶圍欄倒向外側。
備注：80
運輸順槽勘查情況
1
2131(3)采煤工作面運輸順槽溜煤眼處回風聯巷密閉墻已損毀，僅剩余東側巷幫約500mm寬度的墻殘體（圖8）。
2
2131(3)采煤工作面運輸順槽溜煤眼向里75～96m范圍內有8輛礦車嚴重變形，擠壓堆積（圖9）。
3
2131(3)采煤工作面運輸順槽溜煤眼向里151～181m范圍內頂板高幫側懸吊Φ325mm瓦斯抽采管，嚴重變形，呈扁平狀（圖10）。
4
2131(3)采煤工作面運輸順槽200m處密閉墻被完全摧毀，露出溝槽，右幫溝槽內留有7層砌塊（圖11）。
5
因搶險救援需要，通過地面鉆井對工作面兩巷進行了注漿封堵，爆炸點不具備現場勘察條件。
備注：81
運輸順槽勘查情況
2131(3)采煤工作面運輸順槽溜煤眼處回風聯巷密閉墻已損毀，僅剩余東側巷幫約500mm寬度的墻殘體。
備注：82
運輸順槽勘查情況
2131(3)采煤工作面運輸順槽溜煤眼向里75～96m范圍內有8輛礦車嚴重變形，擠壓堆積。
備注：83
運輸順槽勘查情況
2131(3)采煤工作面運輸順槽溜煤眼向里151～181m范圍內頂板高幫側懸吊Φ325mm瓦斯抽采管，嚴重變形，呈扁平狀。
備注：84
運輸順槽勘查情況
2131(3)采煤工作面運輸順槽200m處密閉墻被完全摧毀，露出溝槽，右幫溝槽內留有7層砌塊。
備注：85
04
事故原因及分析
直接原因
    2131(3)采煤工作面過斷層期間，采煤機截齒與斷層帶巖石摩擦產生火花，引起斷層帶裂隙中涌出的瓦斯燃燒，對工作面實施封閉滅火，封閉區域內發生瓦斯爆炸，造成人員傷亡。
備注：87
原因分析
1、瓦斯來源。2131(3)采煤工作面位于突出危險區，無保護層開采，煤層平均厚度大，煤層自身瓦斯涌出量較高。工作面過Fs218斷層，在斷層裂隙帶內蘊含大量卸壓瓦斯，工作面過斷層使之活化并與采場周圍的卸壓瓦斯富集區域溝通，導致瓦斯局部積聚。工作面封閉、停止供風，瓦斯持續積聚，達到爆炸濃度。
2、供氧條件。工作面至頂抽巷貫通區氧氣濃度超過12%，具備瓦斯爆炸氧氣條件。
3.點火源。采煤機截齒與巖石摩擦產生火花，引燃瓦斯。
備注：88
05
間接原因及事故暴露出的問題
間接原因及事故暴露出的問題
1、過斷層瓦斯治理不到位。未按要求對Fs218斷層采取超前治理措施，致使斷層活化并與采場周圍的卸壓瓦斯富集區域溝通，出現瓦斯爆燃、燃燒后，仍未采取有效治理措施。《煤業公司安全生產技術管理規定》（淮礦煤業生產〔2024〕5號）第一百零九條: 地質異常區劃分為Ａ、Ｂ、Ｃ三個等級……B級：落差大于1.5m（含1.5m）或超過煤厚的仰采斷層、落差大于3m（含3m）或超過煤厚的俯采斷層……第一百一十條: B級.1.超前一個月采用注漿或其它有效措施完成地質構造影響范圍內的破碎煤巖體的加固。
2、火源防范及處置不到位。對采煤機截割巖石產生火花可能引燃瓦斯的風險研判不到位，未制定有效防范措施；工作面3月8日發生瓦斯爆燃、3月9日出現瓦斯燃燒產生明火、3月10日出現輕微煙霧，采取的措施未能有效消除火源。
備注：90
間接原因及事故暴露出的問題
3、隱患排查治理不到位。對工作面頂抽巷抽采管中出現的高濃度CO，研究認為是采空區自然發火所致，采取的治理措施主要圍繞于防治采空區自然發火，在工作面發生瓦斯爆燃、瓦斯燃燒等情況后，仍將加快推進度作為消除隱患的主要手段。
4、封閉施工組織管理不到位。工作面封閉墻施工安全技術措施中未對進、回風側密閉墻同時迅速封閉通風口、撤出人員的統一指揮和實施等作出明確規定。在措施未完成審批的情況下組織封閉施工。封閉施工未按規定做到進、回風側密閉墻通風口同時封閉。《煤礦安全規程》第七百一十三條：封閉具有爆炸危險的火區時，應當遵守下列規定：(三)加強火區封閉的施工組織管理。封閉過程中，密閉墻預留通風孔，封孔時進、回風巷同時封閉。進行封閉施工作業時，未按規定[撤出其他區域人員；《煤礦安全規程》第二百六十五條第二款：進行封閉施工作業時，其他區域所有人員必須全部撤出。
備注：91
間接原因及事故暴露出的問題
運輸順槽封閉施工完成后，部分人員未按規定]立即撤至安全區域。《煤礦安全規程》第七百一十三條：封閉具有爆炸危險的火區時，應當遵守下列規定：(三)加強火區封閉的施工組織管理。封閉完成后，所有人員必須立即撤出。
01
5、事故信息報告不準確、不及時。事故發生后，僅簡單匯報有人暈倒；3月11日15時20分至16時11分，先后有7名涉險人員經醫院搶救無效確認死亡，未及時補充報告。
02
6、安全管理不到位。3月8日工作面發生瓦斯爆燃，回風流中CO傳感器超限報警（最大值顯示342ppm），將報警原因填寫為“柴油單軌吊打運尾氣影響”。2131（3）頂抽巷抽采管路CO傳感器自1月15日安裝后，一直未按規定調校。《煤礦安全規程》第
03
備注：92
間接原因及事故暴露出的問題
四百九十二條第一款：安全監控設備必須定期調校、測試，每月至少1次。
頂抽巷抽采管路中出現高濃度CO，未按要求[分析、記錄預警原因。《謝橋礦強化瓦斯治理“一通三防”工作的意見》附件16通風瓦斯日分析管理規定要求（四）：出現以下預警現象時，必須由總工程師或一通三防技術資深主管（副總工程師）組織分析預警原因，采取防范措施：環境CO濃度≥10PPm，持續時間1.5小時以上(放炮、使用煤礦防爆型柴油動力裝置的除外)或出現煤壁掛汗、煤焦油味、汽油味等發火預兆；采掘工作面采空區、高冒處及鉆孔抽采等地點CO濃度≥24PPm，屬監控系統誤顯示的除外。
7、未按規定報告瓦斯爆燃、燃燒等情況。3月8日工作面上隅角發生瓦斯爆燃、3月9日工作面出現瓦斯燃燒等情況后，未按要求上報。《謝橋煤礦生產安全事故應急預案》4.Ⅰ級預警（紅色）：在生產經營過程中，礦井有可能發生較大及以上事故，或發生《安徽省煤礦井下生產安全緊急情況停產撤人規定》明確的11種緊急情況，立即啟動Ⅰ級預警，并立即匯報煤業分公司，煤業分公司啟動相應預警方案。
備注：93
山西呂梁華晉焦煤有限責任公司沙曲一號煤礦          “12·13”較大煤倉墜落事故案例

2023年12月13日，山西省呂梁市華晉焦煤有限責任公司沙曲一號煤礦（以下簡稱沙曲一礦）發生一起較大煤倉墜落事故，造成3人遇難、1人受傷，直接經濟損失899.4萬元。
備注：95
01
事故基本情況
事故基本情況
      沙曲一礦隸屬于山西焦煤集團華晉焦煤有限責任公司（以下簡稱華晉公司），為國有重點煤礦，生產能力450萬噸/年，煤與瓦斯突出礦井，水文地質類型為中等。2023年10月，該礦與陜西西安泓銘建設有限公司（以下簡稱泓銘公司）簽訂項目施工管理承包協議，由泓銘公司負責該礦皮帶運輸系統改造項目（含施工2#煤永久煤倉）。實際該項目為自然人歐自擔借用泓銘公司資質，組建泓銘建設有限公司駐華晉焦煤沙曲一礦項目部（以下簡稱泓銘項目部）實施。
      事故地點位于2#煤永久煤倉內，煤倉上口位于2#煤集中膠帶巷230米處，煤倉下口位于膠帶大巷4825米處，該煤倉主要服務四采區2#煤、五、六采區工作面原煤運輸，事故發生時處于煤倉擴刷階段。
備注：97
02
事故直接原因
事故直接原因
     泓銘項目部現場作業人員未固定安全帶，違章站在煤倉上口矸石堆處理溜煤眼堵塞，矸石瞬間失穩垮落，作業人員隨陷落的煤巖墜入溜煤眼底部，造成人員傷亡。
備注：99
03
事故暴露出的主要問題
事故暴露出的主要問題
     （一）施工單位。一是泓銘公司項目部未編制處理溜煤眼堵塞的專項技術措施，在無煤倉作業規程的情況下違規組織煤倉擴刷，盲目處理溜煤眼堵塞，隱瞞入井人數逃避監管。二是泓銘公司違規出借資質，違規轉包，未對泓銘項目部進行安全管理和技術指導。

備注：101
事故暴露出的主要問題
    （二）沙曲一礦。一是對外包工程項目管理不嚴。在尚未與泓銘公司簽訂合同的情況下，違規將三部皮帶運輸系統改造項目前期的機械鉆進工程交由泓銘項目部施工隊施工；未對泓銘項目部入井人員納入礦井統一管理，未督促編制煤倉施工作業規程，對2#永久煤倉施工安全技術措施審核把關不嚴，對工人違規處理堵塞溜煤眼的行為未制止、未匯報。二是隱瞞2#煤永久煤倉作業點。未將2#煤永久煤倉作業點標記在采掘工程平面圖中；未安設視頻監控和安全監控設備。三是吸取本礦2022年“11 11”煤倉潰倉事故教訓不深刻，未按要求將涉事的施工隊伍清退出礦。
備注：102
事故暴露出的主要問題
    （三）上級公司。華晉公司對沙曲一礦項目合同簽訂、實際控制人資質、備案人員等資料審核把關不嚴；對沙曲一礦未按要求徹底清退違規的施工隊伍失察；未對2#煤永久煤倉作業點進行檢查。
   （四）民爆公司。山西省民爆集團有限公司特種爆破服務公司項目部（以下簡稱民爆公司項目部）人員私自協商泓銘公司項目部施工隊組，將煤倉施工安全技術措施要求的“分次裝藥、分次爆破”方式現場改為“一次裝藥、一次起爆”方式，違規為泓銘項目部提供疏通溜煤眼爆破服務。
   （五）地方安全監管部門。呂梁市應急管理局履行煤礦安全監督管理職責不到位，未發現沙曲一礦外包工隊管理混亂、違規使用民爆用品等問題，派駐的煤礦安全監管“五人小組”對沙曲一礦日常安全檢查不嚴不細。
備注：103
04
調查處理情況
調查處理情況
      對25名相關責任人員提出追責問責建議。其中，泓銘項目部實際控制人、技術負責人（掛名項目經理）、安全負責人、瓦斯治理二隊隊長等4人已被公安機關采取刑事強制措施；建議將沙曲一礦生產副礦長、總工程師、二采區區長等3人移送司法機關依法處理，并分別給予黨紀、政務處分和行政罰款、吊銷相關資格證等處罰；對華晉公司董事長、總經理、生產副總經理等5人，沙曲一礦礦長、安全副礦長、安監部部長等6人分別給予黨紀、政務處分和行政罰款、吊銷或暫停相關資格證等處罰；對泓銘公司法定代表人、項目部技術員，民爆公司項目部負責人等3人分別給予黨紀、政務處分和行政罰款；對呂梁市應急管理局副局長、煤礦安全事務服務中心負責人、煤礦安監二科負責人、五人小組組長等4人分別給予黨紀、政務處分。
備注：105
調查處理情況
     建議對沙曲一礦罰款400萬元；對泓銘公司罰款200萬元并列入嚴重失信主體名單，在山西省實施行業禁入，并移送陜西省行政主管部門依法依規處理；責令華晉公司向呂梁市政府、山西焦煤作出深刻檢查；責令呂梁市應急管理局向呂梁市政府作出深刻檢查。
備注：106
謝   謝
備注：107

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