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天津?qū)氊S建材有限公司“8·8”一般起重傷害事故調(diào)查報(bào)告

文檔來源：天津市應(yīng)急管理局		更新日期： 2026年08月10日	點(diǎn) 擊數(shù)：
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天津?qū)氊S建材有限公司“8?8”
一般起重傷害事故調(diào)查報(bào)告

2019年8月8日，天津?qū)氊S建材有限公司管樁生產(chǎn)車間，第四生產(chǎn)線發(fā)生一起起重傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失200萬元（不含事故處罰）。
事故發(fā)生后，東麗區(qū)委、區(qū)政府高度重視，區(qū)委書記夏新作出批示，要求首先妥善處理善后，安撫好家屬；其次要查明事故原因，舉一反三，抓實(shí)整改；最后要頂格處罰，起到警示作用。區(qū)應(yīng)急管理局領(lǐng)導(dǎo)高度重視，局主要負(fù)責(zé)人帶領(lǐng)工作人員親赴事故現(xiàn)場(chǎng)，及時(shí)對(duì)事故發(fā)生情況進(jìn)行核實(shí)。根據(jù)區(qū)委、區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)批示指示要求，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)規(guī)定，8月9日成立了天津?qū)氊S建材有限公司“8? 8”一般起重傷害事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭組織，公安東麗分局、區(qū)總工會(huì)等單位派員參加，全面負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組組長(zhǎng)由區(qū)應(yīng)急管理局楊瑞軍副局長(zhǎng)擔(dān)任。同時(shí)，邀請(qǐng)區(qū)監(jiān)察委派員參加，并聘請(qǐng)有關(guān)專家參與事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組堅(jiān)持科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、實(shí)事求是、依法依規(guī)、注重實(shí)效的原則，堅(jiān)決落實(shí)區(qū)委、區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)的指示批示精神。通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、模擬實(shí)驗(yàn)、調(diào)查取證、專家論證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失情況，查明了事故性質(zhì)，認(rèn)定了事故責(zé)任，總結(jié)了事故教訓(xùn)，提出了對(duì)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范和整改措施建設(shè)。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、	事故基本情況
（一）事故發(fā)生單位概況
天津?qū)氊S建材有限公司（以下簡(jiǎn)稱寶豐公司）成立于2003年，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為911201107522322268，經(jīng)濟(jì)類型為有限責(zé)任公司，公司地址位于天津市東麗區(qū)津塘公路352號(hào)，法定代表人韋坤林，注冊(cè)資本410萬美元，總投資2.5億元，公司目前有4條管樁生產(chǎn)線，專業(yè)生產(chǎn)預(yù)應(yīng)力高強(qiáng)度混凝土管樁（PHC、PTC管樁）。
（二）事故現(xiàn)場(chǎng)情況
1.起重設(shè)備情況
涉事起重設(shè)備為通用橋式起重機(jī)（以下簡(jiǎn)稱天車），型號(hào)規(guī)格：QE7.5+7.5-17.5A6；跨度：17.5米；工作級(jí)別：A6；額定起重量：7.5+7.5噸；起升高度：10米；起升速度13.3米/分鐘；運(yùn)行速度大車92.3米/分鐘、小車44米/分鐘；操縱形式：室操；產(chǎn)品編號(hào)：06097；制造日期：2006年5月；生產(chǎn)廠家：紹興麒龍起重機(jī)械有限公司；注冊(cè)代碼：41101201102007050003；檢驗(yàn)日期：2019年3月13日。
2. 4#生產(chǎn)線情況
（1）4#生產(chǎn)線布局圖
 （2）4#生產(chǎn)線主要設(shè)備：
4#生產(chǎn)線主要設(shè)備有起重設(shè)備5臺(tái)，編籠機(jī)2臺(tái)，離心機(jī)6臺(tái)，攪拌機(jī)1臺(tái)，布料機(jī)、布料平車4臺(tái)，小平車1臺(tái)；
（3）4#生產(chǎn)線分布：
1）、前區(qū)：前臺(tái)（合模、鏟料、布料）；后臺(tái)（裝配、拆模、清模）編籠區(qū)、裝車區(qū)
2）、后區(qū)：離心、蒸養(yǎng)、出池；
3）、裝車區(qū)；（移動(dòng)平車、裝卡）
4）、缺陷品修補(bǔ)區(qū)，接樁裝配區(qū)

（4）主要生產(chǎn)工藝流程：

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                  帶鋼    裙
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3.現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)及模擬實(shí)驗(yàn)情況
現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)結(jié)果：管樁生產(chǎn)車間4號(hào)生產(chǎn)線最西端裝車區(qū)停放一輛平車，平車南北向停放，平車上堆放4層管樁，從下至上依次為，一層7根，二層7根，三層5根，四層1根。距平車東側(cè)2米的地面與之平行放置一根管樁。管樁南端及其附近地面有血跡。天車配有2只主鉤，主鉤吊有附鉤，附鉤由一只大鉤（用于吊裝管樁）和兩只小鉤（用于吊裝鋼筋籠）組成。                                                                      
模擬實(shí)驗(yàn)結(jié)果：將裝車區(qū)移動(dòng)平車上的管樁按照事故發(fā)生前的狀態(tài)碼放。利用附鉤（大鉤）鉤住平車上樁垛最頂層的一根管樁的南端，將其吊起20厘米，然后再放下、脫鉤并離開。在這一過程中，北側(cè)主鉤下方的兩只附鉤（小鉤）始終處于樁垛第三層最外側(cè)（東側(cè)）一根管樁的北端邊緣，并且該附鉤與端板時(shí)有碰撞摩擦，偶有鉤住其內(nèi)沿的現(xiàn)象。
二、事故經(jīng)過和救援情況
1.事故經(jīng)過、救援情況
2019年8月8日18時(shí)左右，在寶豐公司管樁生產(chǎn)車間4#生產(chǎn)線裝車區(qū)，天車司機(jī)將一根管樁吊裝至平車上，然后脫鉤離開。此時(shí)，補(bǔ)樁工劉芳（女，41歲，黑龍江省泰來縣人）走過來，要求天車司機(jī)配合其修補(bǔ)剛剛吊裝的那根管樁。劉芳站在了平車樁垛的第三層最外側(cè)（東側(cè)）一根管樁上，將附鉤（大鉤）掛在第四層唯一一根管樁的南端，指揮天車司機(jī)將其吊起20厘米。管樁吊起后，劉芳進(jìn)行修補(bǔ)作業(yè)。18時(shí)10分，修補(bǔ)結(jié)束，劉芳示意天車司機(jī)放下管樁。天車司機(jī)操作天車將吊鉤退出，準(zhǔn)備離開。在天車移動(dòng)過程中，司機(jī)發(fā)現(xiàn)第三層管樁北端被附鉤（小鉤）鉤住，管樁隨之移動(dòng)。雖然發(fā)現(xiàn)，但為時(shí)已晚，劉芳連同管樁一起滾落地面。滾落的管樁落地后與地面擺放的一根管樁相撞，劉芳的腿被兩根管樁擠住，左腿幾乎與身體斷開。現(xiàn)場(chǎng)人員立即組織救援并撥打120急救電話。首先將壓在劉芳身上的管樁吊開，然后未等120急救車到達(dá)，即由公司派車將劉芳送往東麗醫(yī)院搶救，因劉芳傷勢(shì)過重，最終經(jīng)搶救無效死亡。
2.人員傷亡情況 
劉芳，女，41歲，黑龍江省泰來縣人，天津?qū)氊S建材有限公司補(bǔ)樁工，死亡。
3.直接經(jīng)濟(jì)損失
事故調(diào)查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-86）的規(guī)定統(tǒng)計(jì)，直接經(jīng)濟(jì)損失（不含事故罰款）約為200萬元人民幣。
三、事故發(fā)生原因和性質(zhì)
（一）事故原因
1.直接原因
經(jīng)調(diào)查分析，事故調(diào)查組認(rèn)定：在吊裝作業(yè)過程中，附鉤（小鉤）意外鉤住端板，導(dǎo)致管樁滾落，站在樁垛上進(jìn)行補(bǔ)樁作業(yè)的劉芳隨樁滾落至地面，劉芳被管樁擠壓，是事故發(fā)生的直接原因。
2.間接原因
（1）勞動(dòng)組織不合理，吊裝作業(yè)管理不規(guī)范。
裝車及修補(bǔ)作業(yè)存在盲區(qū)，未進(jìn)行規(guī)范管理。吊裝與補(bǔ)樁交叉作業(yè)，且天車司機(jī)無證上崗，吊裝作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)無指揮人員，起吊物在斜掛的情況下進(jìn)行補(bǔ)樁作業(yè)，嚴(yán)重違反“十不吊”安全要求。
（2）未設(shè)置安全操作規(guī)程，未認(rèn)真實(shí)施事故防范措施。
各工位、設(shè)備未建立健全并設(shè)置安全操作規(guī)程。未對(duì)補(bǔ)樁作業(yè)進(jìn)行有效的危險(xiǎn)辨識(shí)，且未采取相應(yīng)的安全防范措施；補(bǔ)樁及吊裝作業(yè)未制安全工作方案，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)無監(jiān)護(hù)，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)無安全警示標(biāo)志及防護(hù)設(shè)施。
（3）安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位、走過場(chǎng)。
安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)流于形式，日常安全教育走過場(chǎng)，從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄。補(bǔ)樁工劉芳缺乏自我防護(hù)意識(shí)，爬上樁垛進(jìn)行補(bǔ)樁作業(yè)，嚴(yán)重違反安全操作規(guī)程；天車司機(jī)管文武安全意識(shí)淡薄，思想麻痹大意，吊裝過程中未認(rèn)真觀察下方吊鉤裝置，未嚴(yán)格遵守吊裝作業(yè)“十不吊”安全要求。    
（4）安全檢查不到位，隱患排查不認(rèn)真。
安全生產(chǎn)工作認(rèn)識(shí)不足，重視程度不夠。面對(duì)違章行為消極應(yīng)對(duì)，未能及時(shí)制止。安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不到位，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)長(zhǎng)期存在安全隱患。 
（二）事故性質(zhì)
    經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，天津?qū)氊S建材有限公司“8?8”
起重傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議
（一）對(duì)事故發(fā)生單位的處理建議
寶豐公司對(duì)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，未保證從業(yè)人員掌握必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，未使從業(yè)人員熟悉并遵守有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；特種作業(yè)人員未能按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格，便上崗作業(yè)。該公司違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第二十七條第一款之規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議天津市東麗區(qū)應(yīng)急管理局，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第一項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)寶豐公司給予罰款人民幣20萬元的行政處罰。
（二）對(duì)事故發(fā)生單位主要負(fù)責(zé)人的處理建議
寶豐公司總經(jīng)理蔡建生，作為公司主要負(fù)責(zé)人，未履行自身安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第一款第三項(xiàng)、第五項(xiàng)之規(guī)定，建議天津市東麗區(qū)應(yīng)急管理局，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款第一項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)蔡建生處2018年年收入百分之三十的行政處罰，計(jì)人民幣6萬元。
五、事故防范和整改措施
（一）要全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。
深刻吸取事故教訓(xùn)，對(duì)全員開展警示教育。進(jìn)一步強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)，明確各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，切實(shí)將安全責(zé)任落實(shí)到每一名員工。深入開展安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)分級(jí)管控和隱患排查治理，強(qiáng)化日常安全管理，強(qiáng)化安全管理，強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)。
（二）舉一反三，開展隱患排查。
結(jié)合本次事故暴露出的問題，在全公司范圍內(nèi)開展安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治行動(dòng)。全面排查安全管理隱患、現(xiàn)場(chǎng)事故隱患、三違行為，全面查找隱患，嚴(yán)格落實(shí)整改。
（三）要加強(qiáng)安全培訓(xùn)教育。
強(qiáng)化對(duì)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施及事故應(yīng)急措施。依法制定教育培訓(xùn)計(jì)劃，建立培訓(xùn)檔案。
（四）要強(qiáng)化特種作業(yè)安全管理。
加強(qiáng)特種作業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)與管控，分管負(fù)責(zé)人必須親自組織對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全條件進(jìn)行嚴(yán)格確認(rèn)，切實(shí)落實(shí)各項(xiàng)防范措施，確保作業(yè)安全。
（五）要注重提升本質(zhì)安全。
要對(duì)規(guī)章制度、操作規(guī)程、工作方案、安全措施等進(jìn)行排查、細(xì)化。健全完善安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度、應(yīng)急救援預(yù)案、特種設(shè)備及作業(yè)人員管理制度等，加強(qiáng)落實(shí)情況的檢查考核工作，確保責(zé)任制及規(guī)章制度有效執(zhí)行，提高本質(zhì)安全水平。
七、事故調(diào)查組成員
組  長(zhǎng)：楊瑞軍  東麗區(qū)應(yīng)急局           副局長(zhǎng)
成  員：王節(jié)恩  東麗區(qū)監(jiān)察委           科長(zhǎng)
            劉  柱  公安東麗分局           科長(zhǎng)              
        李學(xué)輝  東麗區(qū)總工會(huì)           部長(zhǎng)         
      閻貴利  東麗區(qū)應(yīng)急管理局       副科長(zhǎng)
            申  晨  東麗區(qū)應(yīng)急管理局       科員

天津?qū)氊S建材有限公司“8?8”
                一般起重傷害事故調(diào)查組
                             2019年9月18日

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