2023年6月6日16時09分左右，位于天津市西青區精武鎮裕華道3支路1號的天津市昱盛隆紙業有限公司發生一起車輛傷害事故，造成1人死亡。直接經濟損失人民幣112萬元（不含事故處罰）。

依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（中華人民共和國國務院令第493號）和《天津市安全生產條例》等法律法規，經區政府批準，由區應急局牽頭成立天津市昱盛隆紙業有限公司“6·6”?車輛傷害事故調查組（以下簡稱事故調查組），事故調查組由區應急局、區總工會、公安西青分局、區人社局、區工信局、區市場監管局、精武鎮政府派人組成，履行事故調查組職責，進行事故調查，并邀請西青區紀委監委、西青區人民檢察院參加。調查組組長由區應急局局長何鳳輝擔任。

調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證、檢測鑒定和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范及整改措施建議。

一、基本情況

（一）相關單位情況

1.?天津市昱盛隆紙業有限公司，企業類型：有限責任公司，注冊地：天津市西青區精武鎮裕華道3支路1號，法定代表人：陳立志，注冊資本：陸佰萬元人民幣，成立日期：2011年4月19日，營業期限：2011-04-19至2061-04-18?，統一社會信用代碼：911201115723244307，行業類別：紙制品制造。經營范圍：紙制品加工、紙張、太陽能產品、太陽能材料、五金機電、勞保用品的批發兼零售；包裝裝潢及其他印刷；道路貨物運輸。（依法須經批準的項目,經相關部門批準后方可開展經營活動）。公司現有員工35人，其中技術人員6人，其他人員為生產作業及管理人員。企業設有綜合管理部，配備2名專職安全管理人員。年產瓦楞紙板5000平方米。

2.?中力阿母（天津）機械設備銷售有限公司，企業類型：有限責任公司，注冊地：天津市東麗區金鐘街金鐘公路3699號D10-310，法定代表人：張建海，注冊資本：100萬(元)，成立日期：2017年9月1日，營業期限：2017-9-1至無固定期限?，統一社會信用代碼：91120110MA05W08R80，行業類別：批發業。經營范圍：一般項目：機械設備銷售；特種設備銷售；潤滑油銷售；塑料制品銷售；日用百貨銷售；五金產品批發；服裝服飾批發；鞋帽批發；五金產品零售；服裝服飾零售；鞋帽零售；特種設備出租；機械設備租賃；普通機械設備安裝服務；技術服務、技術開發、技術咨詢、技術交流、技術轉讓、技術推廣；電子、機械設備維護（不含特種設備）。（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）。許可項目：特種設備安裝改造修理。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動，具體經營項目以相關部門批準文件或許可證件為準）。公司員工5人，年營業額600萬。

（二）事發車輛及租賃合同簽訂情況

1.?事發車輛情況

事發車輛產權所屬為中力阿母（天津）機械設備銷售有限公司，使用單位為天津市昱盛隆紙業有限公司，制造單位為浙江中力機械有限公司，具有出廠檢驗報告（產品編號為：128190411），該抱車起升高度為4.5米，出廠時配有雙臂可動紙卷夾，夾徑200-1400毫米，載重2800千克。

排除特種設備情況：經西青區市場監督管理局認定，本次事故中所涉車輛自購買之日起未裝配過貨叉，中力阿母（天津）機械設備銷售有限公司的車輛供貨單位根據訂購需要，于交付前在車輛上裝配了非貨叉屬具（抱夾）來進行日常裝紙作業。依據《場（廠）內專用機動車輛安全技術監察規程》（TSG N0001-2017）第1.2.1機動工業車輛指出“本規程中機動工業車輛指叉車。叉車，是指通過門架和貨叉將載荷起升到一定高度進行堆垛作業的自行式車輛，包括平衡式叉車、前移式叉車、側面式叉車、插腿式叉車、托盤堆垛車和三向堆垛車。注1.1：本規程所指叉車不包括可拆卸式屬具。”第3.1.1使用單位的基本要求指出“（11）叉車使用中，如果將貨叉更換為其他屬具，該設備使用安全由使用單位負責”。事故所涉車輛屬具抱夾不是貨叉，不滿足叉車的定義，故不屬于特種設備。

2.?合同簽訂情況

承租方：天津市昱盛隆紙業有限公司

出租方：中力阿母（天津）機械設備銷售有限公司

合同內容：天津市昱盛隆紙業有限公司租用中力阿母（天津）機械設備銷售有限公司一臺型號為CPDLA型3.5噸蓄電池平衡重式抱車用于企業生產。中力阿母（天津）機械設備銷售有限公司負責按月定期保養車輛，有檢查保養記錄。

（三）事故現場勘查和調查取證情況

事發時，陳金鋒駕駛抱車從倉庫抱取一卷卷紙至車間，車輛從作業起點行駛到事發位置距離為18米（倉庫與車間之間距離），中間道路為堅實水泥路面，倉庫與車間之間道路視野開闊，車間入口寬度為4.0米。

陳金鋒駕駛抱車搬運卷紙時，坐高1.9米，卷紙底部離地高度約為1米。卷紙規格為：高1.45米，直徑1米，重500千克。

天津市昱盛隆紙業有限公司共設有兩名專職抱車司機，分別是閆志斌和孫玉波，事發當天，因閆志斌臨時有事，僅剩一輛抱車配合生產，紙板車間班組長陳金鋒考慮到車間生產平穩連續性，便擅自決定臨時頂替閆志斌駕駛抱車運輸卷紙保障生產。

二、事故經過及應急救援情況

（一）事故經過

2023年6月6日，天津市昱盛隆紙業有限公司紙板車間正常生產中。16時08分左右，外來人員李會敏（天津市昱盛隆紙業有限公司員工王民偉之妻）進入廠區，沿作業區由東向西往紙板車間方向行走。16時09分，李會敏由紙板車間二號門進入車間，與此同時，陳金鋒正向駕駛抱有紙卷的抱車從北側倉庫駛出穿越道路向南經由二號門進入紙板車間。在進入紙板車間時，陳金鋒感到抱車振動兩下，立即停車并下車檢查，發現李會敏被壓在左側前輪下。

（二）應急救援情況

事故發生后，陳金鋒立刻喊來附近員工萬圣林、王民偉，隨后另外兩名員工王民生、范小磊也趕到現場，16時12分，眾人使用手動液壓搬運車將抱車前輪抬起，并將李會敏從車下救出，16時13分，萬圣林撥打120急救電話，16時22分，120急救車到達現場，16時25分，萬圣林撥打110報警電話，16時27分，120急救人員現場檢查急救后判定李會敏死亡，事故應急救援工作結束。本次事故應急救援工作反應迅速，處置基本合理。

（三）事故上報情況

萬圣林于2023年6月6日16時25分撥打110報警，17時01分，區應急局接報事故，17時45分，區應急局核實后將事故情況電話上報市應急局，18時08分，區應急局將事故情況書面上報市應急局。該起事故按照規定上報。

三、人員傷亡情況及死亡結論

死者：李會敏，女，40歲，河南許昌人，大專文化，天津市昱盛隆紙業有限公司員工王民偉之妻（外來人員）。

法醫學尸體檢驗鑒定書（津公西技鑒字〔2023〕第00212號）：

李會敏符合現場用于生產、運輸公司原紙的抱車碾壓、擠壓致創傷性休克合并機械性窒息死亡。

四、事故原因和性質

（一）直接原因

陳金鋒違章駕駛抱車搬運紙卷過程中，因視線遮擋未能及時發現在車輛行走區域內穿行的外來人員李會敏，抱車將李會敏撞倒并碾壓，是造成此次事故的直接原因。

（二）間接原因

1.?違章作業。陳金鋒未嚴格履行公司關于抱車由專職司機駕駛的規定，在明知自己不符合公司關于抱車駕駛規定的情況下，擅自操作抱車進行作業。且在視線受阻時，未采取倒車或在專人指揮下行駛。

2.?天津市昱盛隆紙業有限公司未嚴格執行《外來人員進入廠區安全管理制度》，未能及時發現并制止李會敏進入廠區及車間。

3.?天津市昱盛隆紙業有限公司未建立健全安全生產規章制度，無《場內機動車管理制度》，《抱車作業安全操作規程》內容不夠詳實具體，沒有具體安全操作注意事項，未對禁止行為作出規定（如：抱車鑰匙應由專職司機保管，專職司機離開時應將鑰匙拔下帶走，避免其他人員操作抱車等）。

4.?天津市昱盛隆紙業有限公司未能教育和督促陳金鋒嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程，陳金鋒作為非抱車專職司機多次私自駕駛抱車。

5.?天津市昱盛隆紙業有限公司未嚴格落實生產安全事故隱患排查治理制度，未能采取技術、管理措施，及時發現并消除生產安全事故隱患。

（三）事故性質

經現場勘察和調查取證，此次事故是一起生產安全責任事故，本次事故不存在遲報、漏報、瞞報、謊報現象。

五、處理建議

（一）司法機關處理建議

陳金鋒，天津市昱盛隆紙業有限公司紙板車間班組長，因涉嫌過失致人死亡，于2023年6月14日被取保候審。

（二）對責任單位處理建議

天津市昱盛隆紙業有限公司未建立健全安全生產規章制度；未建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，未采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患；未教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程。違反了《中華人民共和國安全生產法》第四條第一款、第四十一條第二款、第四十四條第一款的規定，對事故發生負有責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項的規定，建議由西青區應急管理局對天津市昱盛隆紙業有限公司處以罰款人民幣40萬元整（肆拾萬元整）的行政處罰。

（三）對相關責任人處理的建議

陳立志，作為天津市昱盛隆紙業有限公司法定代表人，未組織制定并實施本單位安全生產規章制度和操作規程；未督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（二）（五）項的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項的規定，建議由西青應急管理局對陳立志處以上一年（2022年）年收入40%的行政處罰，共計人民幣40800元整（肆萬零捌佰元整）。

六、事故防范措施建議

（一）天津市昱盛隆紙業有限公司

1.?要深刻吸取事故教訓，必須嚴格遵守《中華人民共和國安全生產法》和其他有關安全生產的法律、法規，加強安全生產管理，建立健全各項安全生產規章制度，特別是《場內機動車管理制度》《外來人員進入廠區安全管理制度》，并進一步完善細化《抱車作業安全操作規程》，確保各項規章制度規程既符合企業實際情況，又詳細可操作。

2.?要以此事為契機開展一次全員安全生產教育培訓，增強全體員工安全意識，確保全體員工嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程，堅決杜絕“三違”作業。

3.?要加強對外來人員入廠及廠內機動車輛使用的安全管理工作。嚴格落實《外來人員進入廠區安全管理制度》《場內機動車管理制度》要求，做好外來人員進入廠區登記管理，廠內機動車駕駛人員必須按照規定持證上崗，專人駕駛，使用抱車作業過程中必須嚴格遵守抱車作業安全操作規程。

4.?要建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，并根據本單位的生產經營特點，對安全生產狀況進行經常性檢查，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患。

（二）政府部門

1.?精武鎮政府

要繼續深入貫徹執行安全生產十五條措施，嚴格落實屬地政府安全生產責任，以案為鑒，重點針對企業外來人員入廠及廠內機動車輛安全管理情況開展檢查，杜絕此類事故發生。

2.?區工信局、區應急局

要嚴格遵照“管行業必須管安全，管業務必須管安全，管生產經營必須管安全”的要求，結合本單位“三定方案”安全生產職責劃分，落實好行業監管責任，加大對轄區內工貿企業監管力度，著重督促企業做好外來人員入廠及廠內機動車輛安全管理工作，堅決杜絕此類事故再次發生。